Xantokromi i spinalvæske - spektrofotometri

Utredning av subaraknoidalblødning ved fortsatt klinisk mistanke etter negativ CT caput uten kontrast, når videre utredning med spinalpunksjon er indisert i henhold til gjeldende retningslinjer (2,4).

Spinalpunksjon for spektrofotometrisk bilirubinundersøkelse utføres tidligst 12 timer etter symptomdebut. Ved sen utredning kan undersøkelsen fortsatt være aktuell, men sensitiviteten er mindre sikkert dokumentert etter to uker. Et negativt resultat må da tolkes med forsiktighet (1).

Det tappes 2 mL cerebrospinalvæske (CSV) til xantokromiundersøkelse.

Prøven tas fortrinnsvis fra siste rør ved spinalpunksjonen, fordi dette vanligvis inneholder minst punksjonsbetinget blod. Prøveglasset lukkes umiddelbart etter tapping, og prøven lysbeskyttes, for eksempel med aluminiumsfolie.

Tidspunkt for symptomdebut og spinalpunksjon oppgis på rekvisisjonen. Aktuell antibiotikabehandling, særlig doksycyklin, oppgis når dette er kjent, på grunn av mulig analytisk interferens (3).

Prøven bringes snarest mulig til laboratoriet. Skal ikke sendes i rørpost.

Serumprøve til bilirubin og totalprotein skal tas samtidig.

På laboratoriet må prøven sentrifugeres så snart som mulig og senest innen en time etter spinalpunksjon. Supernatanten separeres fra cellene umiddelbart etter sentrifugering. Dersom analysen ikke kan utføres umiddelbart, oppbevares supernatanten lysbeskyttet i kjøleskap og analyseres ved første anledning.

Subaraknoidalblødning er en nevrologisk akutt tilstand. CT caput uten kontrast er primærundersøkelsen. Sensitiviteten er svært høy når CT utføres innen seks timer etter symptomdebut og forutsetningene i gjeldende retningslinjer er oppfylt, men avtar med økende tid fra symptomdebut. Ved fortsatt klinisk mistanke etter negativ CT kan spektrofotometrisk analyse av CSV bidra til videre diagnostisk avklaring når spinalpunksjon er indisert.

Når blod kommer inn i subaraknoidalrommet, gjennomgår erytrocyttene hemolyse og fagocytose, og oksyhemoglobin frigjøres. Hemoglobin brytes videre ned in vivo, og bilirubin dannes ved hjelp av makrofager og andre celler i leptomeningene. Bilirubin dannes bare in vivo. Oksyhemoglobin kan derimot også oppstå in vitro når erytrocytter tilføres prøven ved traumatisk spinalpunksjon og deretter hemolyserer, særlig ved forsinket sentrifugering og separasjon av supernatanten fra cellene. Bilirubin er derfor det sentrale spektrofotometriske funnet som støtter subaraknoidalblødning, men funnet er ikke spesifikt.

Bilirubindannelsen er tidsavhengig, og spinalpunksjon til bilirubinundersøkelse utføres derfor tidligst 12 timer etter symptomdebut. De fleste positive prøver inneholder både bilirubin og oksyhemoglobin. Bilirubin uten synlig oksyhemoglobintopp er uvanlig de første dagene, men blir mer sannsynlig i andre uke. Bilirubin kan fortsatt være påvisbart etter to uker, men sensitiviteten ved sen prøvetaking er mindre sikkert dokumentert.

Xantokromi betegner gul misfarging av CSV som følge av bilirubin. Oksyhemoglobin og methemoglobin kan også gi fargeforandring og påvises ved den samme spektrofotometriske analysen, men vurderes separat. Fargeforandringene kan være svake eller ikke synlige med det blotte øye. Visuell vurdering alene er derfor utilstrekkelig.

Beslutningsgrensene følger den reviderte britiske retningslinjen (1)

Netto bilirubinabsorbans (NBA) ≤ 0,007 AU: regnes som ikke forhøyet.

Netto oksyhemoglobinabsorbans (NOA) ≤ 0,02 AU: regnes som ikke forhøyet.

Beslutningsgrensene er ikke diagnostiske alene.

Forhøyet serumbilirubin og økt passasje over blod–CSV-barrieren, ofte ledsaget av forhøyet CSV-totalprotein, kan bidra til økt bilirubin i CSV og påvirke tolkningen av NBA.

Økte mengder oksyhemoglobin og enkelte legemidler, særlig doksycyklin, kan øke absorbansen ved 350–400 nm, gjøre grunnlinjen brattere og gi falskt lav NBA.

Funnene vurderes i henhold til den reviderte britiske retningslinjen (1) og oppdatert kunnskap om interferens (3).

Ved NBA ≤ 0,007 AU og NOA ≤ 0,02 AU påvises ikke signifikante mengder bilirubin eller oksyhemoglobin. Funnene gir ikke laboratoriemessig støtte for subaraknoidalblødning, forutsatt korrekt prøvetidspunkt og preanalytisk håndtering, teknisk tilfredsstillende spektrum og fravær av tegn til interferens.

Ved NBA ≤ 0,007 AU og 0,02 < NOA < 0,10 AU påvises ikke signifikant mengde bilirubin, men en liten mengde oksyhemoglobin. Funnene gir ikke laboratoriemessig støtte for subaraknoidalblødning.

Ved NBA ≤ 0,007 AU og NOA ≥ 0,10 AU foreligger oksyhemoglobin i en mengde som kan redusere påvisbarheten av bilirubin. Manglende bilirubinsignal kan derfor ikke tolkes som sikkert negativt, og subaraknoidalblødning kan ikke utelukkes på grunnlag av analysen.

NBA > 0,007 AU viser økt bilirubinabsorbans og kan være forenlig med subaraknoidalblødning. Forhøyet serumbilirubin og forhøyet CSV-totalprotein kan også bidra til økt bilirubin i CSV og må tas med i vurderingen.

Andre avvikende resultater og spektra med mulig interferens vurderes individuelt.

Ved uttalt interferens kan analysen være ikke-tolkbar med hensyn til bilirubin og xantokromi.

Spektrofotometrisk skanning av ufortynnet, sentrifugert CSV-supernatant i bølgelengdeområdet 350–600 nm, i kyvette med 1 cm lysvei, på Shimadzu UV-1800.

NBA beregnes ved 476 nm. NOA beregnes ved det faktiske absorbansmaksimumet i området 410–418 nm (1).

• Spinalpunksjon før det har gått 12 timer etter symptomdebut kan gi falskt negativt bilirubinresultat.
• Lyseksponering kan bryte ned bilirubin og gi falskt lav NBA.
• Erytrocytter som tilføres prøven ved traumatisk spinalpunksjon, kan hemolysere og øke mengden oksyhemoglobin. Risikoen øker ved forsinket sentrifugering og separasjon av supernatanten fra cellene.
• Økte mengder oksyhemoglobin og tilstedeværelse av doksycyklin kan øke absorbansen ved 350–400 nm, gjøre grunnlinjen brattere og gi falskt lav NBA.