Septisk sjokk

Kunnskapsgrunnlag:

• Vi har gjennomgått et selektert utvalg retningslinjer fra henholdsvis Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2022),  Danmark(Knudsen et al., 2025), Nederland (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020) og «The surviving sepsis campaign» (Prescott et al., 2026) med AGREE-metoden. Den nederlandske retningslinjen og «The surviving sepsis campaign» skårer høyest på metode og transparens, se ellers begrunnelsen i anbefalingen for "Sepsis eller mulig sepsis, ukjent fokus".

Tid til antibiotika:

• Rask antibiotisk behandling (< 1 time) hos pasienter med septisk sjokk er anbefalt i de internasjonale retningslinjene, selv om kunnskapsgrunnlaget er noe sprikende (Prescott et al., 2026; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2022; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020)

Valg av antibiotika:

• Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime ved septisk sjokk, men initial antibiotikabehandling bør være bredspektret og dekke de mest sannsynlige agens i den gitte kliniske situasjonen.
• Alle internasjonale retningslinjer anbefaler at et bredspektret betalaktam inngår i den empiriske behandlingen. Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp, m.fl), gule stafylokokker og ulike streptokokker er de vanligste agens ved samfunnservervet sepsis.
• I Norge har andel blodkulturisolater som er ESBL-produserende blant E. coli (6,7%) og Klebsiella spp. (6,3%) og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner stabilisert seg de siste årene. Andel blodkulturisolater som er resistente mot  piperacillin-tazobaktam 4,4% hos E.coli og 11,2% hos Klebsiella spp i 2024 (Skov Simonsen et al., 2024). 17,5% av Enterobacterales med ESBL-produksjon var resistente mot piperacillin/tazobaktam. Forekomst av karbapenem-resistente Enterobacterales i Norge er svært lav.  Risiko for infeksjon/ sepsis med resistente Enterobacterales er høyere hos pasienter med kjent kolonisering/ tidligere infeksjoner med slike mikrober, langvarig sykehusopphold og nylig antibiotikabehandling noe som er godt gjort rede for blant annet i de nederlandske(SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Hos disse pasientene anbefales dekning mot slike mikrober i et empirisk regime (Prescott et al., 2026; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
• Nyere data tyder på antibiotika med anaerob dekning kan være prognostisk ugunstig hos pasienter som ikke har risiko for anaerob infeksjon som ledd i sin sepsis (Chanderraj et al., 2024; Kullberg et al., 2025). Surviving sepsis campaign anbefaler i sin nyeste versjon at man om mulig unngår midler med anaerob dekning hos pasienter med sepsis og septisk sjokk uten risiko for anaerob infeksjon, særlig pasienter med urinveis- og lungefokus (Prescott et al., 2026).
• Forlenget infusjon av betalaktamantibiotika er i tråd med nyere doseringsabefalinger fra blant annet EUCAST (EUCAST, 2026), som også er tatt opp i internasjonale sepsisretningslinjer (Prescott et al., 2026; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Forlengede infusjoner er best dokumentert for piperacillin-tazobactam og meropenem (Abdul-Aziz et al., 2024; Dulhunty et al., 2024).
• Konklusjon, behandlingsvalg: Vi har valgt å anbefale piperacillin-tazobactam med forlenget infusjon som standardbehandling ved septisk sjokk ukjent fokus, med meropenem som alternativ ved risiko for ESBL eller ved penicillinallergi. Hos pasienter med urinveisfokus uten risiko for ESBL anbefaler vi cefotaksim for å unngå unødvendig anaerob dekning, og vi henviser til pneumoniretningslinjene for behandling av septisk sjokk med utgangspunkt i lunger.

Tileggsbehandling med aminoglykosid:

• Det er usikkert om kombinasjonsbehandling med bredspektret betalaktam og et annet medikament med gram negativ effekt (i praksis et aminoglykosid) har noen plass i behandling av septisk sjokk. Av de internasjonale retningslinjene anbefaler/ foreslår det svenske Vårdprogrammet slik kombinasjonsbehandling (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2022), mens andre retningslinjer ikke anbefaler dette (Knudsen et al., 2025; Prescott et al., 2026; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Tillegg av aminoglykosider kan gi bredere antibiotikadekning, synergieffekt og muligens raskere mikrobedrap, men kan også øke risiko for nyresvikt hos pasienter som allerede har utviklet organsvikt. I en metaanalyse fra 2020 sammenligner Heffernan og medarbeidere behandling av alvorlige infeksjoner med betalaktam og aminoglykosid-betalaktam kombinasjon (Heffernan et al., 2020). Gramnegative bakterier var hyppigste årsak til infeksjonene (ca 65 %), og av disse var E.coli vanligst. Det er inkludert 4 RCT med små, ulike og svært selekterte pasientmaterialer, samt fem kohortstudier. Forfatterne konkluderer med at tillegg av aminoglykosid ikke ga noen økt overlevelsesgevinst. I en norsk systematisk oversikt om effekt og sikkerhet ved empirisk kombinasjonsbehandling med antibiotika sammenliknet med monoterapi for voksne pasienter med septisk sjokk forårsaket av ukjent patogen og ukjent opprinnelse identifiserte man ingen relevante studier (Himmels et al., 2020). De konkluderte med at det ikke finnes kunnskap om empirisk behandling med kombinasjonsbehandling med antibiotika er mer effektivt enn monoterapi for voksne pasienter med septisk sjokk forårsaket av ukjent patogen og ukjent opprinnelse.
• Basert på norske resistensforhold og ovenstående argumenter har vi valgt å ikke anbefale kombinasjonsbehandling.