Kalsium, fritt, P

Måling av fritt kalsium er særlig aktuelt når total-kalsium ikke forventes å gi et pålitelig uttrykk for den biologisk aktive kalsiumfraksjonen, eller når raske endringer i fritt kalsium kan forekomme. Dette gjelder blant annet ved syre-baseforstyrrelser, uttalt hypo- eller hyperalbuminemi, nefrotisk syndrom, kritisk sykdom, større brannskader, større blødning/massiv transfusjon, hemodialyse, akutt pankreatitt og neonatal hypo- eller hyperkalsemi. Fritt kalsium kan også være en mer relevant markør enn total-kalsium ved utredning av forstyrrelser i paratyreoideafunksjonen, særlig når total-kalsium er normalt eller vanskelig å tolke.

Pasientforberedelser

Ingen.

Prøvetaking og prøvehåndtering

Bruk minst mulig stase før og under prøvetaking. Unngå bruk av muskelpumpe. Prøven skal håndteres slik at luftkontakt, CO₂-tap og pH-endring begrenses mest mulig.

P-kalsium, fritt (standardisert til pH 7,40) i serum (CAIK)

Veneblod tas i 6 mL serumrør med gel. 2 mL-rør skal ikke brukes, unntatt hos små barn. Det kreves eget serumrør til analysen.

Røret fylles helt og holdes lukket under koagulasjon, sentrifugering og lagring. Det åpnes først når blodgassinstrumentet er klart for analyse, og prøven analyseres umiddelbart etter avpropping. Luftkontakt skal begrenses mest mulig, da CO₂-tap kan øke pH og redusere konsentrasjonen av fritt kalsium.

Ved prøvetaking med butterfly brukes et kasterør først for å fylle slangen med blod, slik at analyserøret fylles korrekt.

Prøven sentrifugeres innen 1 time etter prøvetaking.

Prøverøret oppbevares i kjøleskap dersom prøven ikke sendes til laboratoriet samme dag. Forutsatt at prøverøret forblir lukket, er prøven holdbar:

• Inntil 24 timer ved 20 °C.
• Inntil 7 dager ved 4 °C.
• Inntil 45 dager ved −20 °C.

Analysen kan ikke etterbestilles, da det kreves eget serumrør som holdes uåpnet frem til analyse.

P-kalsium, fritt, aktuell (CAI) i arterielt, kapillært eller venøst fullblod 

Fritt kalsium påvirkes av prøvens pH og av heparin. Prøven skal håndteres med minst mulig luftkontakt og analyseres så raskt som mulig.

Arterielt fullblod tas anaerobt i heparinisert safePICO blodgassprøyte. Luftbobler skal unngås. Sprøyten fylles til angitt fyllingsmerke, blandes etter prøvetaking og holdes lukket frem til analyse. Prøven analyseres umiddelbart. Dersom dette ikke er mulig, kan den oppbevares ved romtemperatur i inntil 10 minutter.

Kapillært fullblod tas i heparinisert safeCLINITUBES. Blodet skal renne fritt uten klemming, og første dråpe tørkes bort. Kapillærrøret tettes straks, blandes forsiktig og analyseres umiddelbart. Dersom dette ikke er mulig, kan prøven oppbevares ved romtemperatur i inntil 10 minutter.

Venøst fullblod tas i 4 mL Li-heparinrør uten gel, som fylles helt opp til merket, eller i heparinisert safePICO blodgassprøyte. Ved bruk av safePICO fylles sprøyten til angitt fyllingsmerke. Prøven blandes etter prøvetaking og holdes lukket frem til analyse.

Prøven analyseres så raskt som mulig. Dersom umiddelbar analyse ikke er mulig, kan venøst fullblod i Li-heparinrør oppbevares ved romtemperatur og analyseres senest innen 30 minutter. For venøst fullblod i safePICO gjelder samme håndtering og holdbarhet som for arterielt fullblod.

Hos barn bør venøs prøve til måling av fritt kalsium om mulig tas i safePICO blodgassprøyte, forutsatt at prøvetaker er opplært i prøvetakingen. Det pediatriske referanseintervallet er etablert i venøst fullblod tatt i safePICO. Ved prøvetaking i ordinært Li-heparinrør kan målt fritt kalsium bli systematisk lavere.

Se Kalsium, P.

Omtrent 50 % av kalsium i plasma foreligger som fritt Ca²⁺, som er den biologisk aktive fraksjonen. Resten er hovedsakelig proteinbundet, særlig til albumin, eller kompleksbundet til anioner. Betegnelsen ionisert kalsium er vanlig og etablert i internasjonal litteratur. I denne metodeboken brukes betegnelsen fritt kalsium, som tydeliggjør at det er den frie Ca²⁺-fraksjonen som måles, i motsetning til proteinbundet og kompleksbundet kalsium (1). 

Total-kalsium er ikke alltid et pålitelig uttrykk for konsentrasjonen av fritt kalsium, særlig ved betydelige avvik i albuminkonsentrasjon og ved syre-baseforstyrrelser. Det er utviklet flere formler for albuminjustering av total-kalsium, men slike korreksjoner gir ikke bedre diagnostisk nøyaktighet enn ujustert total-kalsium. Dersom total-kalsium ikke forventes å gjenspeile pasientens kalsiumstatus pålitelig, bør fritt kalsium måles direkte (1). 

Konsentrasjonen av fritt kalsium påvirkes av pH både in vivo og in vitro. Ved økende pH øker bindingen av Ca²⁺ til proteiner og konsentrasjonen av fritt kalsium faller; ved fallende pH skjer det motsatte. Ved en reell syre-baseforstyrrelse er dette en fysiologisk effekt hos pasienten. Preanalytisk kan luftkontakt og tap av CO₂ øke prøvens pH og dermed redusere målt fritt kalsium. Heparin kan binde Ca²⁺, og for høy heparinkonsentrasjon i forhold til blodvolumet kan også redusere konsentrasjonen av fritt kalsium i prøven. Korrekt prøvetakingssystem, minst mulig luftkontakt, tilstrekkelig fylling slik at forholdet mellom blodvolum og heparin blir korrekt, samt rask analyse er derfor viktig ved måling av fritt kalsium (2). 

Aktuell CAI i fullblod er direkte målt fritt Ca²⁺ ved prøvens aktuelle pH. Ved en reell syre-baseforstyrrelse er dette den relevante størrelsen fordi pasientens aktuelle pH påvirker konsentrasjonen av biologisk tilgjengelig Ca²⁺. CAIK i serum er standardisert til pH 7,40 og reduserer påvirkningen av pH-endringer in vitro. Hos stabile pasienter er CAIK særlig egnet ved utredning og oppfølging av forstyrrelser i kalsiummetabolismen, fordi standardiseringen reduserer påvirkningen av pH-variasjon på resultatet. CAIK skal ikke brukes til å korrigere bort en klinisk relevant syre-baseforstyrrelse (3). Serum-CAIK og aktuell CAI i fullblod har egne referanseintervaller.

Det pediatriske referanseintervallet 1,19–1,33 mmol/L er etablert i venøst fullblod tatt i safePICO blodgassprøyte (4). Ved prøvetaking i ordinært Li-heparinrør kan målt fritt kalsium (CAI) bli systematisk lavere. Hos nyfødte og i første leveår er det samtidig beskrevet aldersavhengig variasjon og høyere øvre referansegrenser enn senere i barnealderen (8). 

Årsaker til hyper- og hypokalsemi: Se Kalsium, P (Tolkning).

Nasjonal veileder i endokrinologi angir følgende alvorlighetsinndeling for fritt kalsium, aktuell (CAI) hos voksne (9). Grensene er kliniske beslutningsgrenser og må holdes adskilt fra referanseintervallene og fra serum-CAIK, som er standardisert til pH 7,40.

Hypokalsemi, voksne (CAI i fullblod)

• Lett: 1,00–1,13 mmol/L
• Moderat: 0,80–0,99 mmol/L
• Alvorlig: <0,80 mmol/L

Hyperkalsemi, voksne (CAI i fullblod)

• Lett: 1,29–1,50 mmol/L
• Moderat: 1,51–1,70 mmol/L
• Alvorlig: 1,71–2,00 mmol/L
• Hyperkalsemisk krise: >2,00 mmol/L

Norsk barnelegeforening angir følgende kliniske beslutningsgrenser for ionisert kalsium (fritt kalsium) hos barn (10):

• Hyperkalsemi, barn: >1,40 mmol/L
• Hypokalsemi, barn: <1,00 mmol/L de første 48 timene; <1,10 mmol/L etter 48 timer i nyfødtperioden; <1,15 mmol/L etter nyfødtperioden.

Kliniske manifestasjoner av hypo- og hyperkalsemi avhenger av konsentrasjonen av fritt kalsium, hvor raskt forstyrrelsen har utviklet seg og pasientens kliniske tilstand. Akutte endringer kan derfor gi uttalte symptomer ved mindre konsentrasjonsavvik enn langsomt utviklede, kroniske forstyrrelser. Resultatet må vurderes sammen med klinikk og øvrige relevante laboratoriefunn.

Analytisk variasjon og måleusikkerhet

• ABL90 Flex Plus blodgassinstrument.
• Potensiometrisk måling av Ca².