Primær hyperaldosteronisme

Primær hyperaldosteronisme skyldes en autonom overproduksjon av aldosteron fra en eller begge binyrer.

Primær hyperaldosteronisme (PHA) er den vanligste formen for sekundær hypertensjon (HT), med estimert prevalens på 5–15 % av alle hypertensive pasienter. Prevalens øker med alvorlighetsgrad av HT, fra 2–4 % hos pasienter med grad 1 HT, til 20-30 % hos dem med medikamentresistent HT. PHA-pasienter har økt kardiovaskulær, renal og metabolsk risiko sammenlignet med pasienter med primær HT.

De vanligste undergruppene er bilateral adrenal hyperplasi (BAH, 60–70 %), og unilaterale aldosteronproduserende adenomer (APA, 30–40 %). En stor andel av APA har underliggende somatiske varianter. KCNJ5-sykdomsgivende genvariant er vanligst.

Hypertensjon opptrer hos alle. Hypokalemi med ev. muskelsvakhet opptrer hos et mindretall. Polyuri og nokturi kan oppstå, sannsynligvis som følge av en hypokalemi-indusert konsentreringsdefekt i nyrer.

Aldosteron/renin-ratio (ARR) (OBS fryseprøver) er i nyeste guidelines fra Endocrine Society og European Society of Cardiology foreslått som screeningtest hos alle individer med hypertensjon. Vi foreslår som et minimum at en screener pasienter med høy risiko for PHA (figur 1). 

ARR er mest sensitiv dersom blodprøver tas om morgenen, og etter å ha sittet i helst 15 minutter. Unngå saltrestriksjon siste par dager før prøven tas. Kvinner i fertil alder bør ta prøven tidlig i follikellfase. 

Kaliumverdi bør normaliseres før testing, og p-kalium bør måles sammen med ARR. Se figur 2 for gjennomføring og tolkning av screening, anbefalte cut-off verdier for aldosteron, renin og ARR og vurdering av mulig falsk positiv/falsk negativ test.

Figur 2. Screening for primær hyperaldosteronisme

Legemiddelpåvirkning

En rekke legemidler påvirker tolkningen av ARR samt videre utredning med saltvannstest og binyrevenekateterisering (figur 2 og tabell 1). ARR-screening kan utføres med eller uten interfererende medikasjon og må tolkes deretter. Medikamentomlegging bør vurderes ut fra medisinsk forsvarlighet og gjennomførbarhet.

Forhøyet ARR kan ofte tolkes adekvat til tross for pågående medikasjon, som ved lav renin og forhøyet ARR under behandling med ACE-hemmer/AT2-blokker. Non-dihydropyridin kalsiumblokker verapamil (Isoptin retard), perifer alfablokker doksazosin (Carduran), hydralazin (Apresolin) og moksonidin (Physiotens) kan benyttes uten påvirkning av aldosteron og renin. Ved lav renin under behandling med ACE-hemmer/AT2-blokker eller mineralokortikoidreseptor-antagonist (MRA), kan lateraliseringsdiagnostikk med binyrevenekateterisering utføres uten medikamentendring.

Ved endring av medikasjon bør det i samarbeid med fastlege lages en plan for tette blodtrykkskontroller for å unngå alvorlig hypertensjon.

* Østrogener senker renin målt som direkte renin-kons. (DRC), men ikke p-reninaktivitet. Effekt av transdermalt østrogen er ikke studert. 

Progesteron virker som antagonist på mineralkortikoidreseptor og øker aldosteron. Effekt syntetiske gestagener varierer, spesielt drosiprenon øker aldosteron. P-stav med estonogestrel påvirker ikke aldosteronnivået.

P-piller, minipiller og hormonsubstitusjonsbehandling bør optimalt pauses fire uker før testing av ARR. 

Andre feilkilder

Hypokalemi kan gi falsk lave aldosteronverdier. Saltmangel stimulerer renin, og liberalt saltinntak før testing anbefales. Nyresvikt gir lav renin. Graviditet, renovaskulær hypertensjon og malign hypertensjon øker renin, og gir også en mindre økning av aldosteron. 

Videre tiltak ved positiv PHA screening

Positiv ARR bør bekreftes i to sett prøver. Vurder videre utredning med tanke på lateralisert PHA eller direkte oppstart med medikamentell behandling med MRA. Se figur 3.

Figur 3. Algoritme for videre utredning og behandling ved positiv screening for primær hyperaldosteronisme

*Alvorlig PHA definert som hypokalemi, p-DRC < 2mlU/L og p-aldosteron > 624 pmol/L (LC-MS/MS) eller > 832 pmol/L (immunoassay)

Diagnostisk suppresjonstest

Intravenøs saltvannsbelastning er mest brukt, se Intravenøs saltvannsbelastningstest. Saltvannsbelastning anbefales primært ved intermediær risiko for lateralisert sykdom, se figur 2.

Subklassifisering i bilateral eller lateralisert (unilateral) sykdom

Subklassifisering med CT-binyrer etterfulgt av binyrevenekateterisering (AVS) anbefales ved intermediær og høy risiko for lateralisert PHA hvis kirurgi er aktuell behandling. Se figur 3.

AVS ikke nødvendig ved:

• Sykdomsgivende kimbanevarianter som gir familiær PHA
• Bilateral makronodulær hyperplasi med kortisol og aldosteron overproduksjon.
• Alvorlig PHA hos unge < 35 år, se figur 3
• Unilateralt binyreadenom > 1,0 cm med PHA og klinisk ACTH-uavhengig Cushings syndrom.

Genetisk diagnostikk

Genetisk testing for familiære former for PHA anbefales ved diagnose før 20-årsalder, ved familiær opphopning av PHA, eller ved hjerneslag < 40 år. For laboratorier som utfører analysen se Genetikkportalen.

Samtidig autonom kortisol-overproduksjon

Kosekresjon av kortisol ved PHA forekommer, og kan gi økt risiko for organkomplikasjoner og disponerer for postoperativ binyrebarksvikt. Kort deksametasontest skal gjøres hos alle med binyreadenom før binyrevenekateterisering.

Medikamentell behandling med MRA

Livslang medisinsk behandling med MRA anbefales ved mild PHA med lav sannsynlighet for lateralisert PHA, ved påvist sykdom i begge binyrer eller dersom full utredning ikke er ønskelig/pasienten ikke ønsker adrenalektomi. Se figur 4 for oppstart og monitorering av MRA-behandling.

Figur 4. Hvordan starte og monitorere med mineralkortikoidreseptor-antagonist ved primær hyperaldosteronisme.

Spironolakton med startdose 12,5 mg-25 mg x 1 daglig er førstevalg. Kaliumtilskudd bør reduseres/seponeres 2-4 dager senere. Ved uttalt hypokalemi kan startdose spironolakton 50 mg x 1 vurderes. Begrenset saltinntak anbefales. Særlig spironolaktondoser over 50 mg øker risiko for gynekomasti og potenspåvirkning hos menn. Eplerenon er et alternativ med startdose 25 mg x 2. Eplerenon er mindre potent og har kortere halveringstid enn spironolakton, og bør derfor doseres to ganger daglig og i dobbel døgndose av spironolakton for å oppnå tilsvarende effekt. Anbefalt maksimaldose er spironolakton 200 mg x 1 eller eplerenon 200 mg x 2.

Behandlingsmål er god blodtrykkskontroll, normal p-kalium og målbart renin som tegn på adekvat blokkade av mineralkortikoidreseptor. Renin-kons. > 10 mU/L anses som et fornuftig behandlingsmål. Blodtrykk, nyrefunksjon og renin-nivå bør kontrolleres etter 2-3 måneder, tidligere ved nyresvikt eller alvorlig hypokalemi. Ved manglende BT-kontroll og samtidig vedvarende supprimert renin, bør dose MR-antagonist økes. Ved oppnådd renin-mål og vedvarende forhøyet blodtrykk bør andre antihypertensiva økes/legges til. Endelig klinisk og biokjemisk utfall bør vurderes etter 6-12 måneder vurdert ut i fra PAMO (Primary Aldosteronism Medical Outcome) kriterier, se tabell 2.

Kirurgisk behandling

Ensidig adrenalektomi er anbefalt ved lateralisert PHA til en binyre. MRA og kaliumtilskudd seponeres postoperativt, øvrige antihypertensiva justeres etter blodtrykk før utskrivelse. Det er en liten risiko for forbigående hypoaldosteronisme med hyperkalemi postoperativt. Kaliumverdi og blodtrykk bør kontrolleres 1–2 uker postoperativt, og deretter regelmessig første tre måneder. Pasienter med positiv deksametasontest skal ha kortisolsubsitusjon per- og postoperativt til binyrebarkfunksjonen er normalisert. Etter adrenalektomi er biokjemisk kurasjonsrate svært høy (94 %), mens klinisk remisjon med normalisering av blodtrykk inntrer hos 17–62 %. Endelig klinisk og biokjemisk kurasjon bør vurderes 6–12 måneder postoperativt ut fra PASO (= Primary Aldosteronism Surgical Outcome)-kriterier, tabell 3. Målet er normalisering av blodtrykk, ARR og p-kalium. Ved forhøyet ARR vurder ny saltvannstest eller behandling med MRA.

E26.0 Primær hyperaldosteronisme

E87.6 Hypokalemi