Valg av blod til pasienter med konstitusjonelle (arvelige) anemier

• Transfusjon med erytrocyttkonsentrater har en viktig plass i behandling av pasienter med konstitusjonelle anemier, inkludert medfødte hemoglobinopatier som sigdcellesykdom og thalassemi.
• Disse pasientene har livslang transfusjonsbehov; noen hver 3. eller 4. uke, andre ved sigdcellekriser eller i forbindelse med profylaktiske utskiftningstransfusjoner.
• Blodbanken må varsles tidligst mulig om pasientens diagnose og forventet transfusjonsbehov. 

• Transfusjon kan føre til alloimmunisering. Det er betydelig høyere alloimmuniseringsfrekvens hos pasienter med konstitusjonelle anemier sammenlignet med andre pasienter.
• I den generelle pasientpopulasjonen er andelen som danner blodtypeantistoff etter transfusjon med erytrocyttkonsentrater ca. 1,5-4%. Andelen hos pasienter med sigdcellesykdom og thalassemi derimot er henholdsvis opp til 76% og 37%.
• Viktige årsaker for høy alloimmuniseringsfrekvens er blant andre forskjell i antigen-profiler mellom pasienter og blodgivere, og proinflammatoriske hendelser og inflammasjonsstatus hos pasienter med SCD.
• Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon/hyperhemolyse (se under) kan forløpe svært alvorlig og i enkelte tilfeller være fatal hos disse pasientene.
• Det anbefales å velge mest mulig fenotypelike erytrocyttkonsentrater, for å hindre og redusere alloimmunisering.
• Pasienter med alloantistoff må transfunderes med antigen-negative erytrocyttkonsentrater, noe som kan være tidkrevende å skaffe og dermed føre til forsinkelser. 

• Utover ABO og RhD bør pasienter med konstitusjonelle anemier også types på de viktigste erytrocytt-antigenene (C, c, E, e, K, Jka, Jkb, Fya, Fyb, S, s, M og N), fortrinnsvis før første transfusjon. Dette kalles "utvidet RBC-typing".

• Vi anbefaler RBC-genotyping fremfor serologisk typing, fordi disse pasientene kan ha partielle antigener (antigen-varianter), som ikke kan påvises ved serologiske teknikker. Selv om noen types til å være antigen-positiv serologisk, kan de bli immunisert ved antigen-positiv transfusjon, dersom de har partielt antigen-uttrykk. RBC-genotyping vil kunne påvise disse variantene. 

• Selv om pasienten allerede er transfundert i utlandet eller i Norge før utvidet typing, bør RBC-genotyping utføres likevel.

• Ved valg av erytrocyttkonsentrat bør man, i tillegg til ABO og RhD, også sikre at pasienter som er negative for noen av antigenene C, c, E, e og K i henholdsvis Rh- og Kell-systemene, transfunderes med antigen-negativt eytrocyttkonsentrat. Formålet med dette er å redusere risiko for alloimmunisering. 

• Dette anbefales uavhengig av om pasienten allerede er immunisert eller tidligere har mottatt transfusjoner med lavere grad av antigen-likhet.

• Flere retningslinjer anbefaler også ta hensyn til antigenene Jka/Jkb, Fya/Fyb, S/s og M/N. Vi støtter denne anbefalingen så langt det lar seg gjennomføre, uten at dette fører til forsinkelse av transfusjon. 

• Det er ingen prospektive studier som har undersøkt effekten og betydningen av erytrocyttkonsentraters alder hos pasienter med SCD. Det er neppe fordelaktig å transfundere flere erytrocyttkonsentrater nærme utløpsdato i samme transfusjonsepisode med tanke på såkalt storage lesion (endringer i erytrocyttene under lagring). Mens enkelte land anbefaler å bruke erytrocyttkonsentrater ferskere enn 14 dager gamle, har andre fjernet alderskravet inntil evidens foreligger.
• I forbindelse med en utskiftningstransfusjon (RBCX) kan det bli utfordrende å finne 6-14 enheter som oppfyller både forlikelighets- og eventuelle alderskrav.

• Vi anbefaler å bruke erytrocyttkonsentrater ferskere enn 14 dager gamle, dersom det er mulig.
• I de tilfellene det er behov for flere enheter i forbindelse med en utskiftningstransfusjon og antall ferske enheter er begrenset, bør man tilstrebe å velge ca. halvparten ferske, halvparten noe eldre og spare de ferske på slutten av prosedyren. 

Det er viktigere å transfundere fenotypelike erytrocyttkonsentrater fremfor ferskere enheter. 

• Kravene omtalt over for forlikelighet og alder av erytrocyttkonsentrater gjelder også ved valg av erytrocyttkonsentrater til utskriftningstransfusjoner (RBCX). 

• Det er viktigere å transfundere fenotypelike erytrocyttkonsentrater fremfor ferskere enheter. 

• Det er ikke bestrålingskrav for erytrocytt- og trombocyttkonsentrat til denne pasientgruppen, så lenge det ikke er andre tilstander eller behandlinger som nødvendiggjør bestråling for å hindre transfusjonsassosiert graft-mot-vert sykdom. 

• Hyperhemolyse, som kan være livstruende, er den alvorligste formen av forsinket hemolytisk transfusjonskomplikasjon. Selv om det hovedsakelig rammer pasienter med hemoglobinopati, er det også beskrevet hos pasienter med andre benigne og maligne hematologiske tilstander som autoimmun hemolytiske anemi og lymfom.
• Enkelte forfattere skiller forsinket hemolytisk transfusjonskomplikasjon fra hyperhemolyse basert på blant andre retikulocytt-verdier; retikulocytopeni forekommer ved hyperhemolyse. Og at ett nytt blodtypeantistoff oftest ikke påvises.

• Ved hyperhemolyse vil ikke bare de transfunderte erytrocyttene, men også pasientens egne erytrocytter hemolyseres. Signifikant fall i hemoglobinverdien, til og med under utgangspunktverdien er typisk, samt en rask økning i andelen HbS hos pasienter med sigdcellesykdom. I tillegg vil det være utslag på hemolyseparametere.

• Differensiell diagnostikk med tanke på sigdcellekrise kan være vanskelig, men temporal relasjon til en transfusjon noen dager til 21 dager i forkant bør forsterke mistanken, når andre årsaker er utelukket.

UTREDNING

Selv om det ikke alltid påvises nytilkommet antistoff ved hyperhemolyse, anbefaler vi utredning med tanke på eventuelt nytt blodtypeantistoff (antistoffscreening) og DAT, i tillegg til hemolyseparametere. 

BEHANDLING

Ytterligere transfusjoner kan forverre situasjonen, derfor anbefales å være restriktiv så lenge anemien ikke er alvorlig.

Handlingsprogram for barn med sigdcelleanemi anbefaler behandling med høydose steroider, intravenøst immunglobulin, eventuelt rituximab (monoklonalt antistoff mot CD20) som binder seg til og lyserer B-lymfocytter. Hensikten er å dempe den immunologiske reaksjonen og hindre eventuell ny alloantistoffdannelse. Ellers kan eculizumab vurderes som et andre-linje-alternativ. 

Støttebehandling med erytropoietin anbefales også.