M-kopper

M-kopper (tidligere mpox/apekopper) er en zoonose som skyldes et orthopoxvirus, og som forekommer med økende insidens i Sentral- og Vest-Afrika. Det har fra tidligere vært kjent at viruset finnes i to ulike «clades», hhv. clade I (tidl. sentralafrikansk/Kongo-basseng-clade) og clade II (tidl. vestafrikansk clade). Historisk har man trodd at clade II gir mildere sykdom enn clade I.

Før det globale utbruddet fra våren 2022 forekom m-kopper kun som isolerte importtilfeller fra endemiske områder, eller som utbrudd etter import av smittede dyr. Fra 2022 har det blitt påvist smitte mellom mennesker utenfor endemiske områder, hovedsakelig mellom menn/transpersoner som har sex med menn/transpersoner. Utbruddet var forårsaket av en nyoppdaget undergruppe av clade II, kalt clade IIb. Denne varianten gir sjelden alvorlig sykdom hos immunfriske barn og voksne.

Fra august 2024 har man sett spredning av en ny subtype av clade I, kalt clade Ib, i  Democratic Replic og Congo (DRC) og naboland øst for DRC. Clade Ib ble i starten ansett for å ha høyere risiko for mer alvorlig sykdom enn clade IIb, men nyere data peker mot at dødeligheten av clade Ib er under 0,1% i DRC. Fra høsten 2025 har man sett importtilfeller av clade Ib med tilsvarende klinikk og alvorlighet som clade II i flere land utenom sentrale Afrika.

Smitte med m-kopper skjer hovedsakelig ved direkte kontakt (hudkontakt/slimhinnekontakt) over tid blant husstandsmedlemmer eller andre med intim kontakt uavhengig av seksuell orientering. Indirekte smitte via kontaminerte tekstiler, gjenstander eller overflater kan forekomme. Hudutslettet, vesiklene og krustene inneholder mye virus. Viruset finnes også i luftveiene og kan spres med dråper (dråpesmitte) som antakeligvis kan utgjøre en smitterisiko på kort avstand over tid. Smitte fra mor til barn i svangerskapet forekommer. Kjæledyr kan bli smittet av sine eiere og bli en smittekilde. I endemiske områder er smitte fra gnagere og underbehandlet viltkjøtt aktuelle smittekilder.

Tidligere vaksinasjon mot kopper kan beskytte mot klinisk (alvorlig) sykdom. Koppevaksinering av alle barn under 2 år ble avviklet i Norge 1976, men enkelte barn fikk vaksine på spesiell indikasjon fram til 1980. I Norge har man tilbudt koppevaksine til personer med høy risiko for m-kopper fra høsten 2022.

Anamnesen skal inkludere reise- og seksualanamnese, kontakt med dyr, inntak av viltkjøtt i endemiske områder og vaksinasjonsstatus mot kopper.

Inkubasjonstiden er vanligvis 6-13 dager, men kan være 5-21 dager.

Symptomer

• I starten vanligvis uspesifikke symptomer som feber, kroppsverk, hodepine, tretthet og sykdomsfølelse.
• Utslett som blir til blemmer og sår kan komme litt før, samtidig med eller etter allmennsymptomene.
• Ev. hovne og smertefulle lymfekjertler.
• Ev. vondt i halsen og hoste.
• Ev. smerter i hals, endetarmen eller penis, inkl. penilt ødem.

De fleste utvikler utslett i løpet av få dager etter smitte. Utslettet kan klø, være smertefullt og utvikler seg til vesikler eller pustler som etter hvert tørker inn og faller av. Utslettet starter på smittestedet, ofte genitalt, perianalt eller oralt, og hos en del forekommer smertefull faryngitt og/eller proktitt. Antallet vesikler/pustler varierer betydelig, og noen få har ikke registrert synlige lesjoner. Noen kan ha så sterke smerter genitalt, i abdomen, i lyskene eller perianalt pga. lymfadenopati eller sårdannelser at de får urinretensjon eller blir obstipert og må innlegges pga. dette. Sykdomsforløpet varer 2-4 uker. Arrdannelse forekommer.

Okulær m-kopper-infeksjon er sjelden (< 1 %), men kan gi alvorlige, permanente øyeskader og synstap. Disse må vurderes av øyelege.

Dødeligheten for m-kopper clade IIb har i Europa vært rundt 1 ‰. I USA har personer med alvorlig immunsvikt pga. ubehandlet hivinfeksjon (aids) vært overrepresentert blant dem som blir alvorlige syke og dødd av m-kopper clade IIb. I endemisk område har man sett at intrauterin smitte med clade I kan få alvorlige følger for fosteret, men dette er ikke sett for clade II hos gravide i USA.

Hvem bør undersøkes for m-kopper?

En person som har symptomer i form av blemmer, pustler eller sår genitalt, perianalt eller perioralt, ev. annen hudoverflate, i hals/munnhule eller i rektum.

OG

som har kjent eller mistenkt eksponering grunnet

• nærkontakt med kjent tilfelle av m-kopper (f.eks. husstandsmedlem eller seksuell kontakt)
  eller
• tilfeldig seksualkontakt mellom mann/transperson og mann/transperson, og særlig hvis kontakten har skjedd i utlandet og personen har hatt mange seksualkontakter

ELLER

vært i endemiske områder for m-kopper

M-kopper kan likne andre infeksjoner som gir utslett, blemmer, pustler (inkl. mollusker eller kjønnsvorter), sår, proktitt eller faryngitt, se differensialdiagnostikk og andre aktuelle analyser.

Påvisning med nukleinsyreamplifiseringstest (PCR). Diagnostikk utføres ved flere laboratorier i Norge.

Alle mikrobiologiske prøver som tas av pasienter med sannsynlig m-kopper, skal merkes med «Mulig m-kopper», også de prøvene som tas for differensialdiagnostikk da disse må inaktiveres før analyse i laboratoriet eller vente på analyse til m-kopper-svaret er bekreftet negativt. Prøveglassene skal desinfiseres på utsiden og puttes i en ekstra hylse før forsendelse.

Direkte påvisning av mpox-virus (MPXV)-DNA kan gjøres i følgende prøvematerialer: vesikkelvæske, vesikkeltak (hudbiten som dekker vesikkelvæsken), hudbiopsi, lymfeknutebiopsi eller krusten. Man kan også ta prøve ved å gni prøvepenselen mot hudlesjoner før de blir vesikuløse/pustuløse. Analpenselprøve og halspenselprøve er ofte indisert i tilfelle slimhinnelesjoner analt eller i halsen, men også for å sjekke for andre SOI. Ta gjerne prøver fra flere steder. Prøvematerialet sendes på UTM-virustransportmedium.

Differensialdiagnostikk: Send helst minst 2 prøver fra primærfokus der den ene brukes til PCR-analyser for aktuelle differensialdiagnoser): HSV-I/II, Chlamydia trachomatis inkl. LGV hvis positiv PCR for Chlamydia trachomatis serotype L1-3 ved proktitt), Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoea, ev. enterovirus og varicella hvis de foregående er negative).

Urin og EDTA-fullblod er også mulige prøvematerialer.

• Medisinsk biokjemi med Infeksjonsstatus.
• Blodkultur.
• Hiv-, hepatitt C- og syfilis-serologi, ev. EBV-, CMV-, toxoplasma-serologi, hepatitt B-serologi av ikke-immune.
• Undersøkelse for andre seksuelt overførbare infeksjoner: gonoré i hals, urin og analpensel, klamydia i urin og analpensel, mykoplasma hvis uretritt eller proktitt.
• Annet etter indikasjon, eks. halspensel til bakt.us (tonsilitt ved sår hals), pustel til bakt.us. mtp. f.eks. brennkopper, serologi og biopsi til PCR ved mistanke om tularemi.

De fleste pasientene har et mildt forløp og trenger kun symptomatisk behandling, men de må få informasjon om hvilke komplikasjoner de skal være oppmerksomme på, og hvor de skal henvende seg ved spørsmål eller klinisk forverring. Telefonoppfølging anbefales.

I tillegg til vanlig symptomatisk og støttebehandling kan antiviral behandling vurderes på individuell basis etter konferering med infeksjonsmedisinsk eller barnemedisinsk bakvakt.

Tecovirimat har ikke vist effekt hos immunfriske barn og voksne, og EMA har trukket indikasjonen. Det kan likevel vurderes for pasienter med alvorlig sykdom som encefalitt, pneumonitt eller øyeaffeksjon. De som er mest utsatte er:

- avansert, ubehandlet hivinfeksjon

- annen uttalt immunsvikt

- nyfødte/premature

Utfyllende informasjon om behandlingskriter og anskaffelse av tecovirimat beskrives i prosedyre fra HSØ, Prosedyre for bruk av tecovirimat for behandling av m-kopper - Oslo universitetssykehus HF (oslo-universitetssykehus.no)

I noen retningslinjer anbefales kombinasjonsbehandling med cidofovir om man først finner indikasjon for tecovirimat.

Indikasjonen skal godkjennes av infeksjonslege eller barnelege ved regional universitetsklinikk. Tecovirimat kan skrives på H-resept til polikliniske pasienter.

Tecovirimat til injeksjon er ikke tilgjengelig i Norge.

Den smitteførende perioden varer fra symptomstart til skorpene har falt av og huden under disse er helt tilhelet.

• De som venter på prøvesvar mtp. m-kopper eller har fått påvist m-kopper, bør unngå nærkontakt med andre, inkludert seksuell kontakt, inntil utslettet er tilhelet, og det er hel hud under, se Råd og informasjon til deg som har fått påvist m-kopper.

• Pasienter som henvises til sykehus for undersøkelse, bør være diskutert med infeksjonsbakvakt/medisinsk vakthavende på telefon i forkant for optimal tilrettelegging av transport og mottak.
• Hvis pasienten ikke er så syk at hen trenger akutt innleggelse, vil en poliklinisk konsultasjon ved neste hverdag (ev. i akuttmottaket på helgedager) være tilstrekkelig med avtale om at pasienten kan kontakte sykehuset ved forverring.
• Pasienter må ha på seg kirurgisk munnbind og dekke til utslett/blemmer/sår under transport og ved ankomst sykehuset.
• Helsepersonell som undersøker pasienter med mistenkt m-kopper, kan ved kortvarig pasientkontakt bruke hansker, kirurgisk munnbind, øyebeskyttelse (vernebriller eller visir) og smittefrakk, noen anbefaler også hette. Åndedrettsvern anbefales ved aerosoldannende prosedyrer eller langvarig kontakt.
• Ved behov for ambulanse håndteres pasienten med dråpesmitteregime under transporten, og ambulansepersonellet og pasienten benytter kirurgisk munnbind. Ved behov for aerosolgenererende prosedyre under transporten, bør ambulansepersonellet bruke åndedrettsvern.
• På sykehuset tas pasienten imot med dråpesmitteregime pluss bruk av visir eller vernebriller.
• Helsepersonell som er gravide, bør ikke undersøke eller behandle disse pasientene.

Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og ev. sekundærtilfeller. Kartlegging av smitteeksponering bakover i tid bør inkludere de siste 3 ukene før symptomdebut, mens nærkontakter til den syke bør identifiseres inntil 48 timer før utslettet debuterte, se utdypende informasjon på FHI sine hjemmesider som inkluderer klassifisering av eksponeringsgrad og behov for videre oppfølging.

Koppevaksinen Imvanex^® er tilgjengelig i Norge for vaksinasjon mot m-kopper enten som primær preventiv vaksinasjon (PPV) eller som posteksponeringsvaksinasjon (PEPV), Vaksine mot m-kopper - veileder for helsepersonell. Smittevernoverlegen i aktuell kommune har ansvaret for PEPV, men enkelte kvier seg for å kontakte lokale helsetjenester i småkommuner og bør få tilbud på større og mer anonyme sentra heller enn at de forblir uvaksinerte.

Vaksinerte kan bli smittet med m-kopper og bør testes på klinisk mistanke, men får vanligvis et mildere forløp.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI på klinikermelding.fhi.no. Skriftlig kopi sendes til kommuneoverlegen/bydelsoverlegen. 

Mistenkte eller påviste tilfeller skal varsles til smittevernoverlege i pasientens bostedskommune. Kommuneoverlegen varsler FHI. Hvis man ikke oppnår kontakt med smittevernoverlege i kommunen, skal man informere Smittevernvakta ved FHI tlf. 21 07 63 48.

Syke personer som har/har hatt kontakt med dyr, må informeres om at m-kopper kan smitte til dyr. Hvis kjæledyret blir sykt, må det undersøkes av veterinær. Bekreftet smitte med m-kopper hos dyr skal meldes Mattilsynet, tlf. 22 40 00 00.

M-kopper er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler etc.).