Pleuravæske og empyem

Pleuraempyem er en infeksjon karakterisert av ansamling av puss/bakterier i pleurahulen. Pleurainfeksjoner oppstår vanligvis på to måter:

• Ved direkte spredning av bakterier fra en infeksjon i lungevevet til pleurahulen.
• Ved hematogen spredning av bakterier fra et fjerntliggende infeksjonsfokus, som oftest en odontogen infeksjon.

Samfunnservervede empyem 

• Forårsakes hovedsakelig av munnhulemikrober (munnhuleempyem) og pneumokokker (pneumokokkempyem). De forekommer med noenlunde samme insidens, og utgjør til sammen 80-90% av alle samfunnservervede infeksjoner.
• Hovedandelen av de resterende 10-20% av samfunnservervede pleuraempyem forårsakes av S. aureus, H. influenzae og gramnegative tarmmikrober.

Pneumokokkempyem er nesten utelukkende monomikrobielle. Munnhuleempyem er karakterisert ved at de så og si alltid inneholder Streptococcus intermedius og/eller Fusobacterium nucleatum. Munnhuleempyem forårsaket av S. intermedius kan være monomikrobelle, mens empyem som inneholder F. nucleatum som regel er polymikrobielle med tilstedeværelse av en rekke ulike anaerobe/fakultativt anaerobe munnhulebakterier.

Sykehuservervede empyem 

Forårsakes av Staphylococcus aureus og gramnegative stavbakterier, som for eksempel Klebsiella spp., E. coli og andre Enterobacterales og P. aeruginosa, mer hyppig.

Mange tilstander kan gi pleuravæske og ved diagnostikk pleuravæske kan det være nyttig å kategorisere væsken som enten transudat (ved f.eks. hjertesvikt) eller eksudat (ved f.eks. infeksjon, inflammasjon eller malignitet).

• Transudat: Strågul klar serøs væske. Protein < 30 g/l og LDH < 200 U/l.
• Eksudat: Gul ev. blakket serøs væske. Protein > 30 g/l eller LDH > 200 U/l.
  • Lights kriterier: når 1 av 3 kriterier er oppfylt taler det for eksudat:
  • pleuravæske-protein/serum-protein ≥ 0,5
  • pleuravæske-LD/serum-LD ≥ 0,6
  • pleuravæske-LD > 2/3 av øvre normalverdi for serum-LD

• Serøs: Serumlignende
• Sanginøs: Blodig (serosanginøs = blodtilblandet serøs væske)
• Chyløs: Lymfevæske (chylothorax)
• Purulent: Puss (empyem)

Det kliniske bilde ved pleurainfeksjon er uspesfikt, og overlapper med symptomer på pneumoni, som pleurittsmerter, dyspne, tørrhoste ev. hoste med ekspektorat og feber.

Imidlertid har pasienter med empyem ofte et lengre forløp med pleurittsmerter, feber, sykdomsfølelse, og manglende bedring enn det som er vanlig for pasienter med pneumoni.

Pleuratapping

Dette utføres vanligvis av radiologisk avdeling eller av lungelege, avhengig av lokal organisering. På henvisningen må det anføres at det ønskes prøvetakning. Rekvisisjoner og prøveglass sendes med pasienten. Det trengs følgende merkede prøveglass:

• • 2-3 sterile glass til mikrobiologi, medisinsk biokjemi og ev. til cytologi ved mulig malignitet.
  • 1 blodgassprøyte for analyse av pH.
  • 1 aerob og 1 anaerob blodkulturflaske;  8-10 ml på hver flaske.

Medisinsk biokjemi

LD, total-protein, glucose og pH. Sistnevnte kan ev. analyseres direkte på nærlokalisert blodgassmaskin (lang transporttid kan særlig påvirke pH-analyse).

• Merk: Blodprøver til LD og total protein bør tas omtrent samtidig med pleuravæsken, i alle fall samme dag.

Mikrobiologi

Dyrkning og 16S rRNA PCR dersom dette er tilgjengelig. Noen mikrobiologiske laboratorium tilbyr også en mer sensitiv og spesifikk PCR som detekterer de vanligste agens ved empyem (Empyem-PCR). Mykobakteriediagnostikk og ev. soppdiagnostikk kan vurderes ved klinisk eller anamnestisk mistanke. Husk tilstrekkelig prøvemateriale.   

Patologi

Cytologi ved malignitetsutredning.

Radiologi

Rtg. thorax, ev. CT thorax. UL kan gi tilleggsinformasjon (f.eks. septeringer/ lokulamenter ved empyem).

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus Empyem (Antibiotikabruk i sykehus HDIR), med mindre annet er angitt.

*Ved molekylærbiologisk påvist munnhuleempyem eller pneumokokkempyem

Dersom agens kun er påvist ved Empyem-PCR eller annen molekylærbiologisk metode, er fenotypisk resistensbestemmelse ikke tilgjengelig. Behandlingsforslag må baseres på lokal epidemiologi og kjennskap til de påviste mikrobenes forventede resistensmønster. Ved påvist pneumokokkempyem og mistanke om importsmitte/pasient fra land med høyere forekomst av penicillinresistente pneumokokker bør bredere antibiotikadekning vurderes.

Ved kjent agens og resistensbestemmelse

Ved kjent agens gis målrettet behandling etter resistensbestemmelse, både iv og senere ved overgang til po behandling. Merk at dersom dyrkning er eneste tilgjengelige mikrobiologiske diagnostikk bør anaerob dekning vurderes selv om anaerobe mikrober ikke påvises, ettersom dyrkning har lav sensitivitet mtp. påvisning av anaerobe bakterier i pleuravæske. 

Varighet

Det anbefales minimum 5-7 dager iv behandling og klar klinisk og biokjemisk bedring før overgang til po regime vurderes.

Total behandlingstid er ikke godt definert, men generelt anbefales minst 3 uker i ukompliserte tilfeller.

Pleuratapping og/eller drenasje

Pleuratapping og/eller drenasje er som hovedregel alltid indisert ved tilstedeværelse av pleuravæske og mistenkt pleurainfeksjon. Ved nedre luftveisinfeksjon (NLVI) med væskebrem < 2 cm og frittflytende væske kan man velge å observere.

Diagnostisk tapping uten innleggelse av dren

Diagnostisk tapping uten innleggelse av dren er aktuelt ved diagnostisk tvil, som for eksempel ved en mindre effusjon (men over > 2cm) i forløpet av en pneumoni (parapneumonisk effusjon), spesielt ved fri brem eller sen regresjon ( >1 uke eller protrahert forløp med feber og sykdomsfølelse).

Innleggelse av pleuradren

Innleggelse av pleuradren er som hovedregel indisert når man ved diagnostisk tapping påviser mikrober i pleuravæsken eller finner pleuravæske-biokjemi som indikerer bakteriell infeksjon: pH< 7,2, eller i fravær av pH-måling LD > 1000 IU/L og glukose < 2,2 mmol/L.

Installasjon av fibrinolytika

Installasjon av fibrinolytika i pleuradren skal vurderes ved tilstedeværelse av lokulamenter, påvist/mistenkt enten ved CT-thorax/UL før tapping, på grunn av utseende av pleuravæske ved tapping (purulent/blakket) eller ved rtg. thorax etter tapping. Fibrinolytisk behandling styres ofte av lungelege etter lokale prosedyrer. Dersom dette ikke finnes, se prosedyre fra Haukeland universitetssykehus.

Kirurgi

Ved dårlig respons på installasjon av fibrinolytika bør man tidlig involvere thoraxkirurg for å vurdere indikasjon for kirurgi (thoraskopi med debridement ev. dekortikering).