labfag.no

Sammendrag

For detaljer om bruk av prosedyren, se prosedyretekst i e-håndbok OUS - eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme.

Hensikt med kapittelet

Sikre riktig dosering av antiinfektiva hos pasienter med kronisk nyresykdom og de som får behandling med dialyse/filtrasjon, unntatt kontinuerlig dialyse/filtrasjon.
Sikre riktig dosering av antiinfektiva ved overvekt (kroppsmasseindeks > 25) og fedme (kroppsmasseindeks >30).
Antiinfektiva som brukes ved tuberkulose, HIV og hepatitt er ikke tatt med.
Tabellen skal ikke brukes som referanse for dosering ved normal nyrefunksjon. Ved normal nyrefunksjon benyttes anbefalinger i Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus og i Nasjonal metodebok for Infeksjonsmedisin.

Dosering ved kronisk nyresykdom

Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Kommentarer til tabellen:

For detaljer om bruk av prosedyren, se prosedyretekst i e-håndbok OUS - eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Der ikke annet er oppgitt skal det alltid gis en normaldose som ved normal nyrefunksjon som første dose ved oppstart av behandling uavhengig av nyrefunksjon, inkludert ulike former for dialyse.
Virkestoff og doseringsvekt. Dersom dose skal beregnes ut fra pasientens vekt, er anbefalt vektmåling ved overvekt/fedme tatt med i dette feltet. Normalvektige pasienter skal doseres ut fra sin aktuelle vekt.
eGFR (ml/min /1,73 m²) er egnet for å kategorisere kronisk nyresykdom, men kan brukes for å dosere legemidler med bredt terapeutisk vindu og lav toksisitet. Da eGFR er oppgitt pr 1,73 m² kroppsoverflate må den i utgangspunktet justeres i forhold til kroppsoverflaten til absolutt GFR (ml/min) for den enkelte pasient. Dette er spesielt viktig for pasienter med undervekt/overvekt/stor kroppsoverflate. Juster ved å dividere med 1,73 og deretter multipliser med pasientens kroppsoverflate (BSA), beregnet ut fra pasientens høyde og vekt.
Bestemmelse av nyrefunksjon med kreatinin clearance (KrCl). Kreatinin clearance er nyrenes evne til å skille ut kreatinin og kan estimeres ved hjelp av Cockcroft-Gault-ligningen. Kreatinin clearance oppgis i ml/min. Doseringsanbefalingene for de aller fleste medikamenter er basert på studier der denne ligningen er brukt.
Der det må brukes Cockcroft-Gault ligningen er dette satt inn i tabellen

*NB- Dosering ved peritonealdialyse (APD/CAPD) gjelder ikke ved behandling av peritonitt, ref.ISPD guidelines for peritonitt-behandling.

A

Doseringsvekt	Dose KrCl >50 - 120 normal nyrefunksjon	Dose KrCl 20 - 50	Dose KrCl 10 - < 20	Dose KrCl < 10	Dose IHD/IHDF	Dose* APD/CAPD gjelder ikke ved peritonitt
Aciklovir iv Bruk AdjBW ved fedme KrCl (Kreatinin clearance) - bruk Cockcroft-Gault	10-15 mg/kg x 3	KrCl 26 - 50: 5-10 mg/kg x 2	KrCl 10 - 25: 5-10 mg/kg x 1	2,5-5 mg/kg x 1	2,5-5 mg/kg x 1 Dose gis etter dialyse på dialysedager	2,5-5 mg/kg x 1
Aciklovir po KrCl (Kreatinin clearance) - bruk Cockcroft-Gault	Herpes simplex (HS): 200 mg x 5 HS profylakse: 200 mg x 4 HS suppresjon: 200 mg x 4 evt. 400 mg x 2 Herpes zoster (HZ): 800 mg x 5	KrCl 26 - 50: Dose som ved normal nyrefunksjon	KrCl 10 - 25: HS: Dose som ved normal nyrefunksjon HZ: 800 mg x 3	HS: 200 mg x 2 HZ: 800 mg x 2	HS: 200 mg x 2 HZ: 800 mg x 2 Dose gis etter dialyse på dialysedager	HS: 200 mg x 2 HZ: 800 mg x 2
Amfotericin B (liposomalt) iv Bruk AdjBW ved fedme	3-10 mg/kg x 1	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon
Amikacin iv Bruk AdjBW ved overvekt	15-30 mg/kg x 1	KrCl 30 - 50: Doseres etter serumkonsentrasjon Følg evt. lokale prosedyrer for dosering	KrCl < 30: Anbefales ikke	Anbefales ikke	Anbefales ikke	Anbefales ikke
Amoksicillin po	500-1000 mg x 3	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon
Amoksicillin/ klavulansyre iv	1000 mg/200 mg x 3	KrCl 31 - 50: Dose som ved normal nyrefunksjon	KrCl 10 - 30: 1000 mg/ 200 mg x 2	1000 mg/200 mg x 2 evt. 500 mg/100 mg x 3	1000 mg/200 mg x 2 evt. 500 mg/100 mg x 3 Dose gis etter dialyse på dialysedager	1000 mg/ 200 mg x 2 evt. 500 mg/ 100 mg x 3
Amoksicillin/ klavulansyre po	500 mg/125 mg x 3	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon
Ampicillin iv	1-3 g x 4-6 Maksimalt 12 g pr/døgn	Dose som ved normal nyrefunksjon	0,25-2 g x 4	0,25-1 g x 4	0,25–1 g x 4	0,25–1 g x 4
Anidulafungin iv	200 mg x 1 første døgn, deretter 100 mg x 1	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon
Azitromyciniv/po	500 mg x 1	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon. Vis forsiktighet	Dose som ved normal nyrefunksjonVis forsiktighet	Dose som ved normal nyrefunksjon Vis forsiktighet
Aztreonam iv	1-2 g x 3-4	KrCl 31 - 50: Dose som ved normal nyrefunksjon	KrCl 10 - 30: 50 % av dose som ved normal nyrefunksjon med samme doseintervall	25 % av dose som ved normal nyrefunksjon med samme doseintervall	25 % av dose som ved normal nyrefunksjon med samme doseintervall	25 % av dose som ved normal nyrefunksjon med samme doseintervall
Aztreonam/ avibaktam iv	Metningsdose/første dose: 2 g/0,67 g, deretter etter 6 timer 1,5 g/0,5 g x 4	KrCl >30 - 50: Metningsdose/første dose: 2 g/0,67 g, deretter etter 6 timer 0,75 g/0,25 g x 4	KrCl >15 - 30: Metningsdose/første dose: 1,35 g/0,45 g, deretter etter 8 timer 0,675 g/ 0,225 g x 3	KrCl ≤15: Skal bare brukes ved igangsatt IHD/IHDF/CRRT	Metningsdose/første dose: 1 g/0,33 g, deretter etter 12 timer 0,675g/ 0,225 g x 2 Gis etter dialyse på dialysedager	Ingen data

Doseringsvekt

Dose

KrCl >50 - 120

normal nyrefunksjon

Dose

KrCl 20 - 50

Dose

KrCl 10 - < 20

Dose

KrCl < 10

Dose

IHD/IHDF

Dose*

APD/CAPD

gjelder ikke ved peritonitt

Aciklovir iv

Bruk AdjBW ved fedme

KrCl (Kreatinin clearance) - bruk Cockcroft-Gault

10-15 mg/kg x 3

KrCl 26 - 50:

5-10 mg/kg x 2

KrCl 10 - 25:

5-10 mg/kg x 1

2,5-5 mg/kg x 1

Dose gis etter dialyse på dialysedager

2,5-5 mg/kg x 1

Aciklovir po

KrCl (Kreatinin clearance) - bruk Cockcroft-Gault

Herpes simplex (HS):

200 mg x 5

HS profylakse:

200 mg x 4

HS suppresjon:

200 mg x 4 evt.

400 mg x 2

Herpes zoster (HZ):

800 mg x 5

KrCl 26 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 10 - 25:

HS: Dose som ved normal nyrefunksjon

HZ: 800 mg x 3

HS: 200 mg x 2

HZ: 800 mg x 2

HS: 200 mg

x 2

HZ: 800 mg

x 2

Dose gis etter dialyse på dialysedager

HS: 200 mg

x 2

HZ: 800 mg

x 2

Amfotericin B (liposomalt) iv Bruk AdjBW ved fedme

3-10 mg/kg x 1

Dose som ved normal nyrefunksjon

Amikacin iv

Bruk AdjBW ved overvekt

15-30 mg/kg x 1

KrCl 30 - 50:

Doseres etter serumkonsentrasjon

Følg evt. lokale prosedyrer for dosering

KrCl < 30:

Anbefales ikke

Amoksicillin po

500-1000 mg x 3

Dose som ved normal nyrefunksjon

Amoksicillin/

klavulansyre iv

1000 mg/200 mg x 3

KrCl 31 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 10 - 30:

1000 mg/

200 mg x 2

1000 mg/200 mg x 2 evt. 500 mg/100 mg x 3

Dose gis etter dialyse på dialysedager

1000 mg/

200 mg x 2 evt.
500 mg/

100 mg x 3

Amoksicillin/

klavulansyre po

500 mg/125 mg x 3

Dose som ved normal nyrefunksjon

Ampicillin iv

1-3 g x 4-6

Maksimalt 12 g pr/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon

0,25-2 g x 4

0,25-1 g x 4

0,25–1 g x 4

Anidulafungin iv

200 mg x 1 første døgn, deretter

100 mg x 1

Dose som ved normal nyrefunksjon

Azitromyciniv/po

500 mg x 1

Dose som ved normal nyrefunksjon

Dose som ved normal nyrefunksjon.

Vis forsiktighet

Dose som ved normal nyrefunksjonVis forsiktighet

Dose som ved normal nyrefunksjon
Vis forsiktighet

Aztreonam iv

1-2 g x 3-4

KrCl 31 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 10 - 30:

50 % av dose som ved normal nyrefunksjon med samme
doseintervall

25 % av dose som ved normal nyrefunksjon

med samme
doseintervall

25 % av dose som ved normal nyrefunksjon

med samme
doseintervall

25 % av dose som ved normal nyrefunksjon

med samme
doseintervall

Aztreonam/ avibaktam iv

Metningsdose/første dose:

2 g/0,67 g, deretter etter

6 timer 1,5 g/0,5 g

x 4

KrCl >30 - 50:

Metningsdose/første dose:

2 g/0,67 g, deretter etter 6 timer

0,75 g/0,25 g

x 4

KrCl >15 - 30:

Metningsdose/første dose:

1,35 g/0,45 g, deretter etter 8 timer 0,675 g/

0,225 g x 3

KrCl ≤15:

Skal bare brukes ved igangsatt IHD/IHDF/CRRT

Metningsdose/første dose:

1 g/0,33 g, deretter etter

12 timer 0,675g/

0,225 g x 2

Gis etter dialyse på dialysedager

Ingen data

B-C

Virkestoff

Doseringsvekt

Dose

KrCl >50 - 120

normal nyrefunksjon

Dose

KrCl 20 - 50

Dose

KrCl 10 - < 20

Dose

KrCl < 10

Dose

IHD/IHDF

Dose*

APD/CAPD

gjelder ikke ved peritonitt

Benzylpenicillin iv

1,2-3 g x 4-6

Maksimalt 14,4 g/døgn

0,6-2,4 g x 4-6

0,6–2,4 g x 4

0,6–1,2 g x 4

Cefaleksin po

250-1000 mg x 2-3

KrCl 41 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 10 - 40:

250-500 mg

x 2-3

500 mg x 1-2

500 mg x 1-2
Dose gis etter dialyse på dialysedager

500 mg x 1-2

Cefalotin iv

KrCl >80 - 120:

0,5-2 g x 4-6

Maksimalt 12 g/døgn

KrCl 50 - 80:

Maksimal dose: 2 g x 4

KrCl 25 - 49:

Maksimal dose: 1,5 g x 4

KrCl 10 - 24:

Maksimal dose: 1 g x 4

KrCl 2 - < 10:

Maksimal dose: 0,5 g x 4

KrCl < 2:

Maksmal dose: 0,5 g x 3

Maksimal dose:

0,5 g x 3

Maksimal dose: 0,5 g x 3

Cefazolin iv

KrCl 55 - 120:

1-2 g x 3-4

KrCl 35 - 54:

1-2 g x 3

KrCl 11 - 34:

1-2 g x 2

KrCl ≤10:

1-2 g x 1

1 g x 1

Dose gis etter dialyse på dialysedager

1 g x 1

Cefepim iv

2 g x 2-3

KrCl 30 - 50:

2 g x 1-2

KrCl 11 - 29:

1-2 g x 1

KrCl ≤10:

0,5-1 g x 1

1 g x 1, deretter 0,5-1 g x 1

Dose gis etter dialyse på dialysedager

1 g x 1, deretter 0,5-1 g x 1

Cefiderokol iv

KrCl >60 - 120:

2 g x 3

KrCl 30 - 60:

1,5 g x 3

KrCl 15 - 29:

1 g x 3

KrCl < 15:

0,75 g x 2

0,75 g x 2
Dose gis etter dialyse på dialysedager

0,75 g x 2

Cefotaksim iv

3-12 g fordelt på 3-4 doser

Maksimalt 12 g/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 6 – < 20:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl ≤ 5:

50 % av dose som ved normal nyrefunksjon med samme dose intervall

50 % av dose som ved normal nyrefunksjon med samme doseintervall

Ceftarolin-

fosamil iv

600 mg x 2-3

KrCl 31 - 50:

400 mg x 2-3

KrCl 15 - 30:

300 mg x 2-3

KrCl < 15:

200 mg x 2-3

200 mg x 2-3
Dose gis etter dialyse på dialysedager

200 mg x 2-3

Ceftazidim iv

1-2 g x 3

KrCl 31 - 50:

1-2 g x 2

KrCl 16 - 30:

1-2 g x 1

KrCl 6 - 15:

0,5-1 g x 1

KrCl ≤ 5:

0,5-1 g hver
24.- 48.time

1-2 g hver 48.time

Dose gis etter dialyse på dialysedager

0,5-1 g x 1

Ceftazidim/

avibaktam iv

2 g/0,5 g x 3

KrCl 31 - 50:

1 g/0,25 g x 3

KrCl 16 - 30:

0,75 g/0,1875 g x 2

KrCl 6 - 15:

0,75 g/0,1875 g x 1

KrCl ≤ 5:

0,75 g/0,1875 g hver 48.time

0,75 g/0,1875 g hver 24.- 48.time

Dose gis etter dialyse på dialysedager

0,75 g/0,1875 g hver

24.- 48.time

Ceftobiprol iv

500 mg x 3

KrCl 30 - 50:

500 mg x 2

KrCl 10 - 29:

250 mg x 2

250 mg x 1

250 mg x 1
Dose gis etter dialyse på dialysedager

250 mg x 1

Ceftolozan/

tazobaktam iv

1 g/0,5 g-2 g/1 g x 3

KrCl 30 - 50:

0,5 g/0,25 g-

1 g/0,5 g x 3

KrCl 15 - 29:

0,25 g/0,125 g - 0,5 g/0,25 g

x 3

KrCl < 15:

0,5 g/0,25 g-

1,5 g/0,75 g, deretter etter

8 timer

0,1 g/0,05 g-

0,3 g/0,15 g x 3

0,5 g/0,25 g-
1,5 g/0,75 g, deretter etter 8 timer

0,1 g/0,05 g-
0,3 g/0,15 g x 3
Dose gis etter dialyse på dialysedager

0,5 g/0,25 g-
1,5 g/0,75 g, deretter etter

8 timer
0,1 g/0,05 g-
0,3 g/0,15 g x 3

Ceftriakson iv

2 g x 1 evt.

2 g x 2 eller 4 g x 1

Maksimalt 4 g/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon

Dose som ved normal nyrefunksjon.

Maksimalt

2 g/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon

Maksimalt

2 g/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon

Maksimalt 2 g/døgn

Cefuroksim iv

0,75-1,5 g x 3

Dose som ved normal nyrefunksjon

0,75 - 1,5 g x 2

0,75 - 1,5 g x 1

0,75 - 1,5 g

x 1
Dose gis etter dialyse på dialysedager

0,75 - 1,5 g

x 1

Ciprofloksacin iv

400 mg x 2-3

KrCl 30 - 50:
Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 10 - 29:

50-100 % av dose som ved normal nyrefunksjon

50 % av dose som ved normal nyrefunksjon

200-400 mg x 2

200 mg x 2

Ciprofloksacin po

250–750 mg x 2

KrCl 30 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 10 - 29:

50-100 % av dose som ved normal nyrefunksjon

50 % av dose som ved normal nyrefunksjon

250-500 mg x 2

250 mg x 2 -3

D-F

Virkestoff

Doseringsvekt

Dose

KrCl >50 - 120

normal nyrefunksjon

Dose

KrCl 20 - 50

Dose

KrCl 10 - < 20

Dose

KrCl < 10

Dose

IHD/IHDF

Dose*

APD/CAPD

gjelder ikke ved peritonitt

Daptomycin iv

Bruk AdjBW ved fedme

4-12 mg/kg x 1

KrCl 30 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 10 - 29:

Dose som ved normal nyrefunksjon hver
48. time

Dose som ved normal nyrefunksjon hver 48. time
Dose gis etter dialyse på dialysedager.

Maksimalt 10 mg/kg x 1

Dose som ved normal nyrefunksjon hver 48. time.

Maksimalt
10 mg/kg x 1

Dikloksacillin po

500-1000 mg x 4

Maksimalt 6 g/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon

Doksysyklin iv

Metningsdose første døgn: 200 mg x 1, deretter 100-200 mg

x 1

Dose som ved normal nyrefunksjon

Doksysyklin po

Metningsdose første døgn: 200 mg x 1, deretter 100 mg

x 1-2

Dose som ved normal nyrefunksjon

Ertapenem iv

1 g x 1

KrCl 30 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 10 - 29:

500 mg x 1

Dose gis etter dialyse på dialysedager

500 mg x 1

Erytromycin iv

250-1000 mg x 4

Maksimalt 4 g/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 15 - < 20:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl < 15:

Dose som ved normal nyrefunksjon.

Maksimalt

2 g/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon.

Maksimalt

2 g/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon.

Maksimalt

2 g/døgn

Erytromycin po

500-1000 mg x 2-4

Maksimalt 4 g/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 15 - < 20:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl < 15:

Dose som ved normal nyrefunksjon.

Maksimalt 2 g/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon

Maksimalt

2 g/døgn

Dose som ved normal nyrefunksjon

Maksimalt

2 g/døgn

Fenoksymetylpenicillin po

0,65-1,3 g x 4

Dose som ved normal nyrefunksjon

Flukonazol iv/po

200-800 mg x 1

Ved bruk av metningsdose:

400-800 mg x 1 første døgn

50 % av dose som ved normal nyrefunksjon

50 % av dose som ved normal nyrefunksjonPå dialysedager gis dose som ved normal nyrefunksjon (100 %) etter dialyse

50 % av dose som ved normal nyrefunksjon

Fosfomycin iv

KrCl >40 - 120:

16-24 g fordelt på

3-4 doser.

Maksimal enkeltdose: 8 g

KrCl 31 - 40:

70 % av dose som ved normal nyrefunksjon fordelt på 2-3 doser

KrCl 21 - 30:

60 % av dose som ved normal nyrefunksjon fordelt på 2-3 doser

KrCl 10 - 20:

40 % av dose som ved normal nyrefunksjon fordelt på

2-3 doser

20 % av dose som ved normal nyrefunksjon fordelt på

1-2 doser

2-4 g gis etter dialyse på dialysedager

20 % av dose som ved normal nyrefunksjon fordelt på

1-2 doser

Foskarnet iv

Bruk AdjBW ved fedme

Induksjonsbehandling
Kreatinin clearance (ml/kg/min)	CMV Dose 60 mg/kg x 3	CMV Dose 90 mg/kg x 2	CMV Dose 60 mg/kg x 2	HSV Dose 40 mg/kg x 2
> 1,4	60 x 3	120 x 1	60 x 2	40 x 3
≤ 1,4–1	45 x 3	90 x 1	45 x 2	30 x 3
≤ 1–0,8	35 x 3	65 x 1	35 x 2	20 x 3
≤ 0,8–0,6	40 x 2	105 hver 48.time	25 x 2	25 x 2
≤ 0,6–0,5	30 x 2	80 hver 48.time	20 x 2	20 x 2
≤ 0,5–0,4	25 x 2	65 hver 48.time	15 x 2	15 x 2
< 0,4	Behandling ikke anbefalt	Behandling ikke anbefalt	Behandling ikke anbefalt	Behandling ikke anbefalt

Vedlikeholdsbehandling
Kreatinin clearance (ml/kg/min)	En daglig dose (90 mg/kg/døgn)	En daglig dose (120 mg/kg/døgn)
> 1,4	90 x 1	120 x 1
≤ 1,4–1	70 x 1	90 x 1
≤ 1–0,8	50 x 1	65 x 1
≤ 0,8–0,6	80 hver 48.time	105 hver 48.time
≤ 0,6–0,5	60 hver 48.time	80 hver 48.time
≤ 0,5–0,4	50 hver 48.time	65 hver 48.time
< 0,4	Behandling ikke anbefalt	Behandling ikke anbefalt

Anbefales ikke brukt ved IHD/IHDF/APD/CAPD

KrCl (Kreatinin clearance) - bruk Cockcroft-Gault

Oppgis her i ml/kg/min, gange med kg for å få ml/min

Fusidinsyre po

500 mg x 2-3

Dose som ved normal nyrefunksjon

G-K

Virkestoff

Doseringsvekt

Dose

KrCl >50 - 120

normal nyrefunksjon

Dose

KrCl 20 - 50

Dose

KrCl 10 - < 20

Dose

KrCl < 10

Dose

IHD/IHDF

Dose*

APD/CAPD

gjelder ikke ved peritonitt

Ganciklovir iv

Bruk AdjBW ved fedme

KrCl (Kreatinin clearance) - bruk Cockcroft-Gault

KrCl 70 - 120: Induksjonsdose (I):

5 mg/kg x 2

Vedlikeholdsdoser (V):

5 mg/kg x 1

KrCl 50 - 69:

(I) 2,5 mg/kg x 2

(V) 2,5 mg/kg x 1

KrCl 25 - 49:

(I) 2,5 mg/kg x 1

(V) 1,25 mg/kg x 1

KrCl 10 - 24:

(I) 1,25 mg/kg x 1

(V) 0,625 mg/kg x 1

(I) 1,25 mg/kg

3 ganger i uken

(V) 0,625 mg/kg 3 ganger i uken

(I) 1,25 mg/kg

3 ganger i uken

(V) 0,625 mg/kg 3 ganger i uken

Dose gis etter dialyse på dialysedager

(I) 1,25 mg/kg

3 ganger i uken

(V) 0,625 mg/kg 3 ganger i uken

Gentamicin iv

Bruk AdjBW ved overvekt

6-7 mg/kg x 1

KrCl 30 - 50:

Doseres etter serumkonsentrasjon

Følg

prosedyre-aminoglykosider.pdf

KrCl 10 - < 30

Anbefales ikke

Imipenem/

cilastatin iv

KrCl 90 - 120:

500 mg x 4 evt.

1000 mg x 3-4

KrCl 60 - < 90:

400 - 500 mg x 4 evt. 750 mg x 3

KrCl 30 - 59:

300 mg x 4 evt.

500 mg x 3-4

KrCl 15 - 29:

200 mg x 4 evt.

500 mg x 2

KrCl < 15:

200 mg x 4 evt.

500 mg x 2

Gis bare ved dialyseoppstart innen 48 timer

200 mg x 4 evt.

500 mg x 2

Dose gis etter dialyse på dialysedager

200 mg x 4 evt.

500 mg x 2

Imipenem/

cilastatin/ relebaktam iv

KrCl 90 - 120:

500 mg/500 mg/ 250 mg x 4

KrCl 60 - < 90:

400 mg/400 mg/200 mg x 4

KrCl 30 - 59:

300 mg/300 mg/150 mg x 4

KrCl 15 - 29:

200 mg/200 mg/100 mg x 4

KrCl < 15:

200 mg/200 mg/100 mg x 4

Gis bare ved dialyseoppstart innen 48 timer

200 mg/200 mg/100 mg

x 4

Dose gis etter dialyse på dialysedager

Anbefales ikke

Isavukonazol iv/po

Metningsdoser: 200 mg x 3 i totalt

6 doser, deretter

200 mg x 1 som startes 12-24 timer etter siste metningsdose

Dose som ved normal nyrefunksjon

Kaspofungin iv

70 mg x 1 første døgn,

deretter 50 mg x 1

Ved vekt > 80 kg:
70 mg x 1

Dose som ved normal nyrefunksjon

Klaritromycin po

250-500 mg x 2

Depotformulering: 500-1000 mg x 1

KrCl 30 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 10 - 29:

250 mg x 1-2

Depotformulering: anbefales ikke gitt

250 mg x 1-2

Depotformulering:
anbefales ikke gitt

250 mg x 1-2

Depotformulering:
anbefales ikke gitt

250 mg x 1-2

Depot-

formulering:

anbefales ikke gitt

Klindamycin iv

600-4800 mg/døgn fordelt på 2-4 doser

Dose som ved normal nyrefunksjon

Klindamycin po

150-450 mg x 4

Dose som ved normal nyrefunksjon

Kloksacillin iv

1-2 g x 4-6

Dose som ved normal nyrefunksjon

Maksimalt

8 g/døgn

Maksimalt

8 g/døgn

Maksimalt 8 g/døgn

Kolistimetat-

natrium iv

Bruk IBW ved fedme

KrCl 50 - 120:

9 mill E/døgn fordelt på 2-3 doser

Kritisk syke:

Gi metningsdose på
9-12 mill E som første dose

KrCl 30 - < 50:

5,5-7,5 mill E/døgn fordelt på 2 doser

KrCl 10 - < 30:

4,5-5,5 mill E/døgn fordelt på 2 doser

3,5 mill E/døgn fordelt på

2 doser

På dager uten dialyse:

2,25 mill E/døgn fordelt på

2 doser.

På dager med dialyse:

3 mill E/døgn fordelt på

2 doser, med en høyere dose gitt etter dialyse

2,25 mill E/døgn fordelt på

2 doser

L-M

Virkestoff Doseringsvekt	Dose KrCl >50 - 120 normal nyrefunksjon	Dose KrCl 20 - 50	Dose KrCl 10 - < 20	Dose KrCl < 10	Dose IHD/IHDF	Dose* APD/CAPD gjelder ikke ved peritonitt
Levofloksacin iv/po	500 mg x 1-2 evt. 750 mg x 1	KrCl 30 - 50: 125-250 mg x 1-2 evt. 7 50 mg hver 48.time	KrCl 20 - 29: 125-250 mg x 1-2 evt. 750 mg hver 48.time KrCl 10 - 19: 125 mg hver 12.-48. time evt. 500 mg hver 48.time	125 mg hver 24.-48. time evt. 500 mg hver 48.time	125 mg hver 24.-48. time evt. 500 mg hver 48.time Dose gis etter dialyse på dialysedager	125 mg hver 24.-48. time evt. 500 mg hver 48.time
Linezolid iv/po	600 mg x 2	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon Dose gis etter dialyse på dialysedager	Dose som ved normal nyrefunksjon
Maribavir po	400 mg x 2	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon
Meropenem iv	1-2 g x 3	KrCl 26 - 50: 1-2 g x 2-3 Maksimalt 4 g/døgn	KrCl 10 - 25: 0,5-1 g x 2	0,5-1 g x 1	0,5-1 g x 1 Dose gis etter dialyse på dialysedager	0,5-1 g x 1
Meropenem/ vaborbaktam iv	2 g/2 g x 3	KrCl 40 - 50: Dose som ved normal nyrefunksjon KrCl 20 - 39: 1 g/1 g x 3	1 g/1 g x 2	0,5 g/0,5 g x 2	0,5 g/0,5 g x 2 Dose gis etter dialyse på dialysedager	0,5 g/0,5 g x 2
Metronidazol iv	Metningsdose: 1500 mg x 1 første døgn, deretter 1000 mg x 1	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon Dose gis etter dialyse på dialysedager	Dose som ved normal nyrefunksjon
Metronidazol po	400-500 mg x 3	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon Dose gis etter dialyse på dialysedager	Dose som ved normal nyrefunksjon
Mikafungin iv Ved BMI > 30: 200 mg x 1	50-200 mg x 1	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon
Minosyklin iv	KrCl 80 - 120: Metningsdose 200 mg, deretter etter 12 timer 100 mg x 2 Maksimalt 400 mg/døgn	KrCl 20 - < 80: Dose som ved normal nyrefunksjon. Maksimalt 200 mg/døgn	Dose som ved normal nyrefunksjon. Maksimalt 200 mg/døgn	Dose som ved normal nyrefunksjon. Maksimalt 200 mg/døgn	Dose som ved normal nyrefunksjon. Maksimalt 200 mg/døgn	Dose som ved normal nyrefunksjon. Maksimalt 200 mg/døgn
Minosyklin po	50-100 mg x 2	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon
Moksifloksacin po	400 mg x 1	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon	Dose som ved normal nyrefunksjon

N-P

Virkestoff

Doseringsvekt

Dose

KrCl >50 - 120

normal nyrefunksjon

Dose

KrCl 20 - 50

Dose

KrCl 10 - < 20

Dose

KrCl < 10

Dose

IHD/IHDF

Dose*

APD/CAPD

gjelder ikke ved peritonitt

Nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid) po

KrCl 60 - 120:

(300 mg + 100 mg)

x 2

KrCl 30 - < 60:

(150 mg +

100 mg) x 2

(150 mg + 100 mg) x 2

fra første dose

(150 mg + 100 mg) x 2 fra første dose

(150 mg + 100 mg) x 2 fra første

dose

Nitrofurantoin po

KrCl 60 - 120:

Behandling:

50 mg x 3

Profylakse: 50 mg x 1

KrCl 45 - < 60:

Dose som ved normal nyrefunksjon.

Brukes med forsiktighet

KrCl < 45:

Anbefales ikke

Ofloksacin po

200-400 mg x 2

200-400 mg

x 1

200-400 mg

x 1

100-200 mg x 1

Dose gis etter dialyse på dialysedager

100-200 mg x 1

Oseltamivir po

Behandling:

75 mg x 2

Behandling kritisk syke: 150 mg x 2

Profylakse: 75 mg x 1

KrCl 31 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 10 - 30:

Behandling:

75 mg x 1, evt. 30 mg x 2

Profylakse:

75 mg hver 48.time evt. 30 mg x 1

Behandling: 75 mg som engangsdose

Profylakse:

30 mg/uke, totalt 2 doser

Behandling: 75 mg gis etter hver dialyse

Profylakse:

30 mg gis etter hver dialyse

Behandling og profylakse:

30 mg/uke, profylakse totalt

2 doser

Piperacillin/

tazobaktam iv

4 g x 3-4

KrCl 40 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 20 - 40:

4 g x 3

4 g x 2

Dose gis etter dialyse på dialysedager

4 g x 2

Pivmecillinam po

Behandling: 200 mg x 3 evt.

400 mg x 3-4

Profylakse:

200 mg x 1

Dose som ved normal nyrefunksjon

Anbefales ikke

Posakonazol iv

Metningsdose: 300 mg x 2 første døgn, deretter

300 mg x 1

Dose som ved normal nyrefunksjon. Opphopning av iv hjelpestoffet SBECD, bør derfor unngås så lenge nytten ikke oppveier risikoen.

Posakonazol po

Tabletter: Metningsdose: 300 mg x 2 første døgn, deretter 300 mg x 1

Mikstur: ikke byttbar med tabletter

Dose som ved normal nyrefunksjon

R-U

Virkestoff

Doseringsvekt

Dose

KrCl >50 - 120

normal nyrefunksjon

Dose

KrCl 20 - 50

Dose

KrCl 10 - < 20

Dose

KrCl < 10

Dose

IHD/IHDF

Dose*

APD/CAPD

gjelder ikke ved peritonitt

Remdesivir iv

Metningsdose: 200 mg x 1 første døgn, deretter

100 mg x 1

Dose som ved normal nyrefunksjon

Rifampicin iv/po

450-1200 mg daglig fordelt på 1-2 doser

Dose som ved normal nyrefunksjon

50-100 % av dose som ved normal nyrefunksjon.

Maksimalt 900 mg/døgn

50-100 % av dose som ved normal nyrefunksjon

Maksimalt 900 mg/døgn

50-100 % av dose som ved normal nyrefunksjon

Maksimalt 900 mg/døgn

Spiramycin po

3 mill E x 2-3

Dose som ved normal nyrefunksjon

Tedizolid iv/po

200 mg x 1

Dose som ved normal nyrefunksjon

Teikoplanin iv

Bruk TBW ved fedme

KrCl >80 - 120:

6-12 mg/kg hver

12. time 3-5 ganger (avhengig av indikasjon), deretter
6-12 mg/kg x 1

KrCl 30 - 80:

Dose som ved normal nyrefunksjon i 4 døgn, deretter reduser dose til 50 % av dose som ved normal nyrefunksjon

x 1, evt. gi

100 % av dose som ved normal nyrefunksjon hver 48.time

KrCl 10 - 29:

Dose som ved normal nyrefunksjon i 4 døgn, deretter reduser dose til 33 % av dose som ved normal nyrefunksjon

x 1, evt. gi

100 % av dose som ved normal nyrefunksjon hver 72.time

Dose som ved normal nyrefunksjon i 4 døgn, deretter reduser dose til 33 % av dose som ved normal nyrefunksjon

x 1, evt. gi

100 % av dose som ved normal nyrefunksjon hver 72.time

Dose som ved normal nyrefunksjon i 4 døgn, deretter reduser dose til 33 % av dose som ved normal nyrefunksjon x 1, evt. gi

100 % av dose som ved normal nyrefunksjon hver 72.time

Dose som ved normal nyrefunksjon i

4 døgn, deretter reduser dose til 33 % av dose som ved normal nyrefunksjon x 1, evt. gi

100 % av dose som ved normal nyrefunksjon hver 72.time

Tetrasyklin po

250-500 mg x 4 evt. 500-1000 mg x 2

Dose som ved normal nyrefunksjon.

Brukes med forsiktighet

Dose som ved normal nyrefunksjon.

Brukes med forsiktighet

250 mg x 4

Brukes med forsiktighet

250 mg x 4

Brukes med forsiktighet

250 mg x 4

Brukes med forsiktighet

Tigesyklin iv

Metningsdose: 100 mg, deretter etter 12 timer

50 mg x 2

Dose som ved normal nyrefunksjon

Tobramycin iv

Bruk AdjBW ved overvekt

6-7 mg/kg x 1

KrCl 30 - 50:

Doseres etter serumkonsentrasjon.

Følg

prosedyre-aminoglykosider.pdf

KrCl < 30:

Anbefales ikke

Trimetoprim po

Behandling: 160 mg x 2 evt. 300 mg x 1

Profylakse:

100 mg x 1

KrCl 30 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 15 - 29:

Normaldose i 3 døgn, deretter 50 % av dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl < 15:

50 % av dose som ved normal nyrefunksjon

Trimetoprim (TMP)/ sulfametoksazol iv/po

Bruk AdjBW ved fedme

160-240 mg TMP (trimetoprim) x 2

Stenotropomonas:

8-12 mg TMP/kg/døgn fordelt på 2-3 doser Pneumocystis jirovecii pneumoni (PCP):

15-20 mg TMP/kg/døgn fordelt på 3-4 doser

PCP profylakse:

80 mg TMP x 1-2

KrCl 30 - 50:

Dose som ved normal nyrefunksjon

KrCl 15 - 29:

50 % av dose som ved normal nyrefunksjon x 1-2

PCP:

15-20 mg TMP/kg/døgn fordelt på 2 doser (7,5-10 mg TMP/kg x 2) i 3 døgn, deretter

7,5-10 mg TMP/kg/døgn fordelt på

2 doser (3,75-5 mg TMP/kg x 2)

KrCl < 15:

Skal bare brukes hvis mulighet for dialyse.

25-50 % av dose som ved normal nyrefunksjon x 1

PCP:

7,5-10 mg TMP/kg/døgn fordelt på

2 doser

(3,75-5 mg TMP/kg x 2)

25-50 % av dose som ved normal nyrefunksjon x 1

PCP:

7,5-10 mg TMP/kg/

døgn fordelt på 2 doser

(3,75-5 mg TMP/kg x 2)

Dose gis etter dialyse på dialysedager

25-50 % av dose som ved normal nyrefunksjon x 1

PCP:

7,5-10 mg TMP/kg/

døgn fordelt på 2 doser

(3,75-5 mg TMP/kg x 2)

V-Z

Virkestoff

Doseringsvekt

Dose

KrCl >50 - 120

normal nyrefunksjon

Dose

KrCl 20 - 50

Dose

KrCl 10 - < 20

Dose

KrCl < 10

Dose

IHD/IHDF

Dose*

APD/CAPD

gjelder ikke ved peritonitt

Valaciklovir po

KrCl (Kreatinin clearance) - bruk Cockcroft-Gault

Varicella zoster virus (VZV)-infeksjoner

Immunkompetente:

1000 mg x 3

Nedsatt immunforsvar:

1000 mg x 3

Behandling av herpes simplex virus (HSV)-infeksjoner

Immunkompetente:

500 mg x 2

Nedsatt immunforsvar:

1000 mg x 2

Herpes labialis:

2000 mg x 2 i en dag

Supprimerende behandling av residiverende herpes simplex virus (HSV)-infeksjoner

Immunkompetente:

500 mg x 1

Nedsatt immunforsvar:

500 mg x 2

Posteksponerings profylakse mot varicella zoster (VZV):

1000 mg x 3

Tabell 1: DOSEJUSTERING VED NEDSATT NYREFUNKSJON

Indikasjon

Kreatininclearance (ml/min)

Valaciklovir

dosering

Varicella zoster virus (VZV)-infeksjoner

Behandling hos immunkompetente og ved nedsatt immunforsvar

≥ 50

30 til 49

10 til 29

< 10

1000 mg x 3

1000 mg x 2

1000 mg x 1

500 mg x 1

Herpes simplex virus (HSV)-infeksjoner

Behandling av HSV-infeksjoner

- immunkompetente

≥ 30

< 30

500 mg x 2

500 mg x 1

- nedsatt immunforsvar

≥ 30

< 30

1000 mg x 2

1000 mg x 1

Behandling av herpes labialis hos immunkompetente (alternativt 1-dags regime)

≥ 50

30 til 49

10 til 29

< 10

2000 mg x 2 én dag

1000 mg x 2 én dag

500 mg x 2 én dag

500 mg som engangsdose

Supprimerende behandling av HSV-infeksjon

- immunkompetente

≥ 30

< 30

500 mg x 1

250 mg x 1

- nedsatt immunforsvar

≥ 30

< 30

500 mg x 2

500 mg x 1

Posteksponeringsprofylakse mot varicella zoosters (VZV):

≥ 50

30 til 49

10 til 29

< 10

1000 mg x 3

1000 mg x 2

1000 mg x 1

500 mg x 1

Dosene gis etter dialyse på dialysedager

500 mg x 1

1000 mg x 1

500 mg som engangsdose

250 mg x 1

500 mg x 1

1000 mg x 1

500 mg som engangsdose

250 mg x 1

500 mg x 1

Valganciklovir po

KrCl (Kreatinin clearance) - bruk Cockcroft-Gault

KrCl 60 - 120: Behandlingsdose (B):

900 mg x 2

Vedlikehold/

forebyggings dose (V/F):

900 mg x 1

KrCl 40 - 59:

(B): 450 mg x 2

(V/F): 450 mg x 1

KrCl 25 - 39:

(B): 450 mg x 1

(V/F): 450 mg hver 48.time evt.

225 mg x 1

KrCl 10 - 24:

(B): 450 mg hver 48.time evt. 225 mg x 1

(V/F): 450 mg 2 dager i uken evt.

125 mg x 1

(B): 200 mg

3 dager i uken

(V/F): 100 mg

3 dager i uken

(B): 200 mg

3 dager i uken

(V/F):100 mg

3 dager i uken

Dose gis etter dialyse på dialysedager

Bør unngås, dersom nødvendig, vurder å dosere som
(B): 200 mg
3 dager i uken

(V/F):100 mg
3 dager i uken

Vankomycin iv

Bruk TBW ved overvekt

Maksimal enkeltdose: 3000 mg ved metningsdose ellers maksimal enkeltdose: 2000 mg

KrCl 60 - 120:

15-20 mg/kg x 2-3

Metningsdose:

25-30 mg/kg som første dose

KrCl 30 - 59:

Følg prosedyre i eHåndbok - Ordinering, administrering og monitorering av intravenøs vankomycin til voksne

Metningsdose:

25-30 mg/kg som første dose

KrCl 10 - 29:

Følg prosedyre i eHåndbok - Ordinering, administrering og monitorering av intravenøs vankomycin til voksne

Metningsdose:

20-25 mg/kg som første dose

Følg prosedyre i eHåndbok - Ordinering, administrering og monitorering av intravenøs vankomycin til voksne

Metningsdose:

20-25 mg/kg som første dose

Metningsdose:

20-25 mg/kg som første dose.

Videre dosering etter serumkonsentrasjon, se prosedyre i eHåndbok - Ordinering, administrering og monitorering av intravenøs vankomycin til voksne

Dose:

10-15 mg/kg

Dose gis etter dialyse på dialysedager

Metningsdose:

20-25 mg/kg som første dose.

Videre dosering etter serum-konsentrasjon, se prosedyre i eHåndbok - Ordinering, administrering og monitorering av intravenøs vankomycin til voksne

Dose:

10-15 mg/kg

Vankomycin po

125-500 mg x 4

Dose som ved normal nyrefunksjon

Vorikonazol iv

Bruk AdjBW ved fedme

Metningsdose:

6 mg/kg x 2 første døgn, deretter 4 mg/kg x 2

Dose som ved normal nyrefunksjon. Opphopning av iv hjelpestoffet SBECD, bør derfor unngås, så lenge nytten ikke oppveier risikoen.

Dose som ved normal nyrefunksjon. Opphopning av iv hjelpestoffet SBECD, bør derfor unngås, så lenge nytten ikke oppveier risikoen

Vorikonazol po

Metningsdose:

400 mg x 2 første døgn, deretter

200 mg x 2

Dose som ved normal nyrefunksjon

Zanamivir iv

KrCl 80 - 120:

600 mg x 2

KrCl 50 - 79:

Oppstartsdose 600 mg, etter 12 timer vedlikeholdsdose

400 mg x 2

KrCl 30 - 49:

Oppstartsdose 600 mg, etter 12 timer vedlikeholdsdose

250 mg x 2

KrCl 15 - 29:

Oppstartsdose 600 mg, etter 24 timer vedlikeholdsdose

150 mg x 2

KrCl < 15:

Oppstartsdose 600 mg, etter 48 timer vedlikeholdsdose

60 mg x 2

Oppstartsdose
600 mg, etter
48 timer vedlikeholdsdose

60 mg x 2

Dose gis etter dialyse på dialysedager

Oppstartsdose 600 mg, etter
48 timer vedlikeholdsdose

60 mg x 2

Referanser

De fleste anbefalingene er basert på godkjent preparatomtale (SPC = Summary of Product Characteristics), Lexidrug og The Renal Drug Database. For ikke markedsførte legemidler ble godkjent SPC fra annet land benyttet. Andre kilder er tatt i bruk der det har vært ulike anbefalinger i de opprinnelige kildene. Oppsøk originalkilder og/eller kontakt Sykehusapotekene Oslo ved spørsmål om referanser i tabellen.

Kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn, er disse referansene:

Direktoratet for medisinske produkter, norsk preparatomtale (SPC): Legemiddelsøk - Direktoratet for medisinske produkter
The Renal Drug Database. Nettversjon; https://www.renaldrugdatabase.com/s/
Antibiotika i sykehus - Helsedirektoratet
Lexidrug via UpToDate; Drug information - UpToDate
Läkemedelsindustriföreningens Service AB, FASS, svenske preparatomtaler (produktresumé)