Tyreoideaprøver: feilkilder og diskordante prøvesvar

Vanligvis er tyreoideadysfunksjon forårsaket av en primær hyper- eller hypotyreose. Hypofysen fungerer, og det er en invers sammenheng mellom TSH og tyreoideahormoner.

Prøvekombinasjoner som ikke følger dette mønsteret betegnes som diskordante. Viktige unntak: sekundær hypotyreose ved hypofysitt eller hypofysesvikt og non-thyroidal illness ved akutt sykdom eller anoreksi.

Diskordante tyreoideaprøver forekommer i opptil 0,5 % av undersøkelsene, ofte forårsaket av interferenser i tyreoideafunksjonstester (TFT). Om lag 50 % av dokumenterte interferenser har ført til feildiagnose og/eller feil behandling. Ved manglende samsvar mellom klinikk og laboratorieverdier må interferens, metodeforskjeller, feiltolkning eller sjeldne tilstander vurderes.

Dette kapitlet gir en praktisk oversikt over feilkilder og forslag til videre håndtering.

• Manglende samsvar mellom symptomer og prøvesvar
• Diskordante prøvesvar
• Store svingninger uten klinisk forklaring
• Avvik kun i én analyseplattform om prøver er analysert med flere metoder
• Uventet respons på behandling (det kan foreligge både vanlig tyreoideasykdom og sjeldne underliggende tilstander samtidig. Noen ganger avdekkes forstyrrelser i tyreoideahormonbindende proteiner, tyreoideahormonresistens eller makro-TSH først når man forsøker å behandle en kjent tyreoideasykdom.)

1. Gjenta prøven: Sjeldne preanalytiske og analytiske feil opptrer som regel ikke to ganger.
2. Vurder kliniske forhold: Akutt sykdom (non-thyroidal illness), nylig inntak av levotyroksin, manglende etterlevelse av behandling, riktig referanseområde (gravide, barn).
3. Vurder medikamenter (amiodarone, heparin) eller biotin (kun enkelte metoder).
4. Analyser samme prøve med to forskjellige analysemetoder (plattformer): Ikke-diskortante resultat ved alternativ metode taler sterkt for analytisk interferens.
5. Vurder målrettet interferensutredning ved vedvarende diskrepans.
6. Journalfør bekreftet interferens. Den kan være til stede i mange måneder eller år. Videre kontroller bør om mulig foretas med metoden som ikke var påvirket av interferens.
7. Hvis ingen forklaring, vurder sjelden patologi: Tyreoideahormonresistens, familiær dysalbuminemisk hypertyroksinemi, TSH-reseptorvarianter, TBG-mangel, TSH-produserende hypofyseadenom
8. Ved behov for praktisk hjelp, ta kontakt med det lokale laboratoriet.

TSH-verdier varierer noe mellom analyseplattformer. Sammenlignet med Siemens Centaur og Roche Cobas har Abbott Alinity et noe lavere referanseområde og viser en langsommere, ikke lineær stigning høyt i måleområdet. Det fører til betraktelig diskrepans mellom metoder ved høye verdier.

Ved sammenligning av resultater mellom plattformer kan konverteringstabellen i analyseboken til Hormonlaboratoriet i Oslo være veiledende. Hormonlaboratoriet valgte Abbott-metode fordi den er en to-step immunoassay, som generelt er mindre påvirkelig av antistoffinterferens enn en-step metoder.

Direkte måling av fritt T4 og fritt T3 med ekvilibriumsdialyse kombinert med LC-MS/MS har et høyere referanseområde enn immunoassay-metoder. Metoden er tilgjengelig ved Hormonlaboratoriet i Oslo. Den påvirkes ikke av antistoffinterferens, men er kostbar og må avtales med laboratoriet.

1) Antistoffinterferens

Antistoffinterferenser er ofte metodeavhengige fordi antistoffene reagerer med analytten eller med plattform-spesifikke reagenser i immunoassayet.

• Heterofile antistoffer, inkl. rheumatoid faktor og human anti-mouse antibodies (HAMA). Kan gi falskt høye eller lave verdier av TSH eller FT4. Det sees oftere falskt høye enn falskt lave verdier.
• Tyreoideahormon-antistoffer (T4- eller T3-antistoffer). Kan gi forhøyede FT4/FT3-verdier i enkelte immunoassays.
• Anti-streptavidin- og anti-ruthenium-antistoffer. Kan påvirke immunoassays som benytter biotin–streptavidin-binding eller ruthenium-merket signalantistoff (f.eks. Roche-plattformer).

Ved mistanke om antistoffinterferens

1. Problemstillingen avklares vanligvis med å analysere samme prøve med forskjellige analyseplattformer. Angi alltid prøveresultat fra standardmetoden og at det gjelder interferensutredning.
2. Ved vedvarende mistanke kan direkte måling av fritt T4/T3 med ekvilibriumsdialyse-LC-MS/MS benyttes (kostbar analyse, kontakt Hormonlaboratoriet Oslo, utføres etter avtale). Metoden påvirkes ikke av antistoffinterferens.
3. Sjeldnere brukt: dilusjonsrekke som kan avdekke ikke-lineær fortynning, eller bruk av blocking tubes/reagenser.

2) Biotininterferens

Immunoassays som benytter streptavidin–biotin-binding i reagensene kan påvirkes av høye doser biotin. Særlig Roche-plattformen er mottakelig for dette, selv om nyere assayversjoner er gjort mer robuste mot dette. Biotininterferens er et klassisk lærebokeksempel på immunoassays sårbarhet for interferenser og nevnes derfor, selv om det sjelden er en klinisk problemstilling.

Antistoffer mot streptavidin kan gi samme type avvik på Roche-plattformen; slike antistoffer kan føre til feilaktige resultater i analyser basert på streptavidin–biotin-teknologi.

Avvikene kan være særlig misvisende fordi TSH (sandwich-assay) blir falskt lav, mens FT4/FT3 og TRAS (kompetitive assays) kan bli falskt høye, noe som kan gi et laboratoriebilde som ligner primær hypertyreose.

Ved mistanke om biotininterferens

1. Analyser prøven med en annen metode/plattform.
2. Ta prøve rett før neste biotindose, helst etter 24 timer pausering.

Metoder som ikke påvirkes av biotin eller streptavidin inkluderer Abbott Alinity og direkte måling av frie hormoner med ekvilibriumsdialyse LC-MS/MS.

Siemens benytter flere assayarkitekturer; bare enkelte bruker biotin–streptavidin-binding, og vanligvis på en annen måte enn Roche. Biotininterferens er derfor generelt mindre problematisk med Siemens-metoder.

Ved tvil anbefales det å kontakte laboratoriet.

3) Makro-TSH

Makro-TSH forårsakes av TSH–immunglobulin-komplekser som kan gi falskt forhøyet TSH-måling i mange analyseplattformer, men graden av utslag kan variere mellom metodene. Makro-TSH kan sammenlignes med makro-prolaktin og er ikke biologisk aktivt. Hattori et al. undersøkte om lag 680 individer med TSH > 10 og normal FT4; makro-TSH ble påvist hos ca. 1,6 % av disse.

Ved mistanke om makro-TSH

1. Be laboratoriet om PEG-utfelling. Dersom TSH faller med mer enn 75 %, foreligger mistanke om makro-TSH.
2. Siden bare en mindre andel av slike prøver representerer reell makro-TSH, bør funnet bekreftes med gelkromatografi.

4) Heparininterferens

Heparin kan føre til økt konsentrasjon av frie fettsyrer in vitro, særlig ved hypertriglyseridemi. Heparin aktiverer lipoproteinlipase, som frigjør non-esterifiserte fettsyrer. Ved prøvehenstand kan disse fortrenge tyroksin fra sine bindingsplasser på albumin, slik at målt FT4 økes kunstig. TSH påvirkes ikke.

Ved mistanke om heparinutløst økning i målt FT4

1. Ta ny prøve og analyser umiddelbart (minimer prøvehenstand).
2. Vurder analyse med to-stegs FT4-metode (f.eks. Abbott Alinity), som er mindre påvirkelig.
3. OBS: Direkte måling av FT4 med ekvilibriumsdialyse-LC-MS/MS vil ikke løse problemet, fordi FT4 er reelt økt i prøven in vitro etter frigjøring fra bindingsproteiner.

1) Amiodaron

Amiodaron hemmer deiodinaser I og II, som fører til 50% økt FT4, 20% redusert FT3, 20% økt TSH og 200% økt revers T3. TSH-økning er forbigående i løpet av 3 måneder, mens FT4-økning ofte består og gir derfor diskordante prøver, men representerer ikke hypertyreose. Obs: amiodaron kan også gi reell tyreotoksikose og hypotyreose, men da med forventete TSH-endringer. Se Amiodaron og tyreoidea.

Hvis ovennevnte årsaker er utelukket, bør man vurdere sjeldne tilstander.

Tyreoideahormonresistens β (RTHβ)

Patogene varianter i THRB-genet gir tyreoideahormonresistens β og forekommer hos omtrent 1:30 000 personer. Tilstanden kjennetegnes biokjemisk av forhøyet FT4 og TT4, vanligvis også forhøyet FT3 og TT3, mens TSH er normal eller lett forhøyet.

Revers T3 er forhøyet, mens SHBG vanligvis er normal.

Klinisk sees ofte struma og en variabel grad av hypertyreote symptomer, men enkelte pasienter kan være asymptomatiske.

Genetisk analyse av THRB vil kunne bekrefte diagnosen hos omtrent 85% av pasienter med klinisk mistanke om RTHβ.

Eutyreot hypertyroksinemi grunnet bindeproteiner (FDH, TBG, TTR)

Familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia (FDH)

Patogene varianter i ALB-genet fører til økt affinitet av albumin for særlig T4 og sjeldent for T3. Tilstanden gir assay-avhengig forhøyet måling av FT4 og TT4. Enkelte varianter er beskrevet som også øker FT3 og TT3. TSH er normal. Pasienten er eutyreot. Prevalens er angitt til 1:10 000 i Danmark, høyere forekomst i andre populasjoner. 

TBG-mangel

Fullstendig TBG-mangel gir lav TT4 og TT3, mens FT4, FT3 og TSH er normale, og pasienten er klinisk eutyreot. Ved Hormonlaboratoriet har vi imidlertid observert at FT4 og FT3 kan måles falskt forhøyet ved enkelte analyseplattformer, mens verdiene måles normale med Abbott Alinity, noe som tyder på metodeavhengige avvik i måling av frie hormoner ved svært lave TBG-nivåer.

TBG-mangel skyldes patogene varianter i SERPINA7-genet, nedarves X-bundet, og har en prevalens hos gutter på omtrent 1:15 000. Ved komplett mangel vil TBG vanligvis være <5 mg/L.

Kvinner kan ha svært lavt eller umålbart TBG ved homozygot tilstand, eller ved X-monosomi (Turner syndrom).

Transthyretinemic hyperthyroxinemia (TTR)

Enkelte varianter i TTR-genet (transthyretin) kan øke affiniteten for tyroksin og gi forhøyet FT4 mens FT3 er normal eller forhøyt. TSH er normal. Pasientene er klinisk eutyreote. Prevalensen er svært lav sammenlignet med FDH.

TSH-produserende hypofyseadenom (TSHom)

TSH-produserende hypofyseadenomer er sjeldne og har en prevalens på omtrent 1–2 per million i befolkningen. Kosekresjon av prolaktin og/eller veksthormon forekommer hos enkelte pasienter.

TSHom gir sentral hypertyreose med forhøyet FT4 og/eller FT3 og ikke-supprimert TSH. European Thyroid Association-guidelines fra 2013 påpeker at tilstanden kan være vanskelig å skille fra thyreoideahormonresistens β (RTHβ), og diagnostikken krever ofte vurdering av flere forhold, inkludert:

• TSH og FT4/FT3 hos førstegradsslektninger (dominant arvegang ved RTH)

• MR hypofyse (obs.: insidentalomer kan være misledende)

• SHBG (økt ved hypertyreose, men vanligvis normal ved RTH)

• THRB-genetikk (patogene varianter påvises hos ~85 % ved RTH)

Videre kan T3-suppresjonstest, TRH-test, måling av α-subunit (ikke tilgjengelig i Norge) og TSH-suppresjonstest med somatostatinanaloger være nyttige.