Konsentrasjonsbestemmelse av antimikrobielle midler

• Sikre adekvate serumkonsentrasjoner av antimikrobielle midler under behandling.
• Unngå toksiske bivirkninger.

• Viktig at serumkonsentrasjonsprøve tas til rett tidspunkt i forhold til siste dose gitt.
• Variasjon i serumkonsentrasjoner skyldes ofte feil tidspunkt for prøvetakning i forhold til siste dose gitt.
• Ofte anbefales serumkonsentrasjonsprøve tatt like før inntak av neste dose (bunnkonsentrasjon).
• Første serumkonsentrasjonsprøve tas ved likevekt (steady state).
• Nødvendig doseendring igangsettes når prøveresultatet foreligger.
• Hos pasienter som får antimikrobielle midler med lange doseringsintervaller, f.eks vankomycin hos pasienter med redusert nyrefunksjon, bør serumkonsentrasjon foreligge før en gir det antimikrobielle middelet.

Lenke til pdf-versjon: prosedyre-aminoglykosider.pdf

Lenke til gentamicin kalkulator OUS: gentamicin-dosering etter nasjonal retningslinje

Generelt 

• Vankomycin kan doseres som intermitterende eller kontinuerlig infusjon.
• Kontinuerlig infusjon anbefales til kritisk syke og pasienter med økt clearance.
• Vurdering av serumkonsentrasjon og dosering kan utføres enten som
  1) Bunnkonsentrasjonsmåling
  2) AUC, eller 
  3) Bayesiansk metode.

• Tradisjonelt har bunnkonsentrasjonsmålinger vært benyttet, men AUC_0-24t/MIC anbefales især ved alvorlige infeksjoner med MRSA.
• Ved følgende situasjoner er AUC ikke anbefalt, og bunnkonsentrasjonsmåling skal brukes: Ved CNS-infeksjoner, ustabil nyrefunksjon og ved nyreerstattende behandling.

• For beregning av AUC benyttes kalkulatorer, se oversikt kalkulatorer under figur.
• For detaljer om dosering og serumkonsentrasjonsmålinger se: OUS eHåndbok - Ordinering, administrering og monitorering av intravenøs vankomycin til voksne og Vankomycin - Nasjonalt senter for antibiotikabruk i sykehus (NSAS).
• Viktig om bivirkninger av vankomycin:
  • Nefrotoksisitet og ototoksisitet er sjeldne, men alvorlige bivirkninger.
  • Risikofaktorer bivirkninger: økt behandlingsvarighet, høye serumkonsentrasjoner, høy alder, andre nefro- og/eller ototoksiske legemidler (f. eks aminoglykosider og furosemid).
  • Obs infusjonsrelatert bivirkning: «Red man syndrome», relatert til infusjonshastighet. Maksimal infusjonshastighet ved administrering er 1 g/time.
  • Ha lav terskel for kontakt med klinisk farmasøyt, farmakolog eller infeksjonsmedisiner for hjelp til dosering, spesielt hos pasienter med
    • behandling med vankomycin > 48 timer
    • økt clearance
    • kritisk syke
    • redusert nyrefunksjon

Flytskjema for vankomycin

• Bruk av metningsdose gjør at terapeutisk serumkonsentrasjon oppnås raskere.
• Metningsdose bør vurderes hos alle pasienter, spesielt hos de med kritisk sykdom.

• Standardosene i figuren gjelder for de med normal nyrefunksjon, for dosering ved redusert nyrefunksjon se: eHåndbok - Ordinering, administrering og monitorering av intravenøs vankomycin til voksne. 
• Hos pasienter med fedme, redusert nyrefunksjon og/eller de som får nyreerstattende behandling bør en lavere metningsdose på 20-25 mg/kg vurderes.
• Flere internasjonale retningslinjer angir imidlertid at en bunnkonsentrasjon på 10-15 mg/L vil være  tilstrekkelig ved mindre alvorlige infeksjoner.  

Kalkulatorer uten betaling 

• VanCalc: Utviklet ved OUS. Baserer seg på to serumkonsentrasjonsmålinger (topp- og bunnkonsentrasjon, helst tatt i samme doseringsintervall). Anvendbar ved steady state. Beregner AUC.
• FarmCalc: Utviklet ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. Baserer seg på to serumkonsentrasjonsmålinger (topp- og bunnkonsentrasjon, helst tatt i samme doseringsintervall). Anvendbar ved steady state. Beregner AUC.
• VancoPK: USA-basert. Krever registrering. Både ett- og to-punktsmålinger kan brukes. Baserer seg på populasjonsdata og bayesiansk programvare.

Kalkulatorer som krever betaling 

• DoseMeRx: USA-basert. Både ett- og to-punktsmålinger kan brukes. Baserer seg på populasjonsdata og bayesiansk programvare.

Det kan være aktuelt å måle serumkonsentrasjonen av noen antimikrobielle midler:

• • Brukt i langtidsbehandling (f.eks behandling av osteomyelitter eller mykobakterieinfeksjoner), særlig hos pasienter med kronisk nyre- eller leversvikt, over eller undervekt, eller ved terapisvikt.
  • Ved forlenget eller kontinuerlig infusjon. 
  • Ved økt clearance eller kritisk sykdom.
• NB: ulike prøver krever ulike forhåndsregler ved blodprøvetaking, les egne instrukser. Se lenker under.
• Følgende analyseres på de fleste sykehus: gentamicin, vankomycin og tobramycin.
• Oslo universitetssykehus analyserer: piperacillin, meropenem, kloksacillin, linezolid (Rikshospitalet), amikacin (Ullevål), systemiske soppmidler (azoler) (Rikshopitalet). Se Farmakologiske analyser – Rikshospitalet
• Universitetssykehuset Nord-Norge analyserer: rifampicin Se labhandbok.unn.no.
• Prøver til laboratorier i andre land kan sendes, følg lokale prosedyrer.
  • Karolinska universitetslaboratoriet, Stockholm: Cefotaxim, ceftazidim, ciprofloksacin, daptomycin, sulfametoxazol/trimetoprim, isoniazid, pyrazinamid, og etambutol.
• Spesielt for antimykotka:
  • Ved langtids behandling (> 2-3 uker) med et azol eller flucytosin bør det måles serumkonsentrasjoner grunnet store individuelle forskjeller i metabolisme.
  • Azolene har stort potensiale for interaksjoner, og interaksjonsanalyse må alltid gjøres. Særlig aktuelt er HIV-medikamenter, immunsuppresiva, fenytoin, warfarin og benzodiazepiner.
  • Serumkonsentrasjonen skal vanligvis tidligst måles etter 5 døgn i behandling og kan gjentas regelmessig under langtids behandling.
• Konsentrasjonsmåling er tilgjengelig for følgende antimykotika (prøver tas rett før neste dose, ønsket terapiområde i parentes):
  • Itrakonazol (1-4 mg/L), Posakonazol (1,5-4 mg/L), Vorikonazol (2-5 mg/L), Isavukonazol (2-5 mg/L): Farmakologiske analyser – Rikshospitalet
  • Flucytosin (Bunnverdi: 20-40 mg/L, Toppverdi: 60-80 mg/L tatt 15-30 min etter iv infusjon eller 2 timer etter per oral dose). Sendes til det danske Statens Serum Institutt (SSI).