Nokardiose

Skyldes Nocardia spp., som er grampositive, filamentøse, saktevoksende aerobe bakterier. Farges svakt ved syrefast farging.

Bakteriene finnes naturlig i jord, vann (fersk- og saltvann) og råtnende vegetasjon globalt. Over 50 subspecies har til nå vært assosiert med human sykdom. Av disse rapporteres hyppigst N. cyriacigeorgica, N. brasiliensis, og medlemmer av N. farcinica -, N. abscessus -, N. transvalensis - og N. nova-kompleksene.

Smittevei er oftest inhalasjon, men inokulasjon som følge av traumatisk barrierebrudd (hud/slimhinne) forekommer også. Nosokomiale infeksjoner relatert til fremmedlegemer/kirurgi er svært sjelden.

Nokardiose kan være vanskelig å behandle. Avansert sykdom har høy dødelighet.

Forekommer hyppigst hos immunsupprimerte pasienter (2/3) og kronisk lungesyke. Manifesterer seg som regel som pussdannende lesjoner. Typisk subakutt infeksjonsklinikk.

• Lungene rammes primært (pneumoni/nodulære/kaviterende lungelesjoner),
  > 2/3 av pasientene med nokardiose har forutgående lungelesjoner.
  Ko-infeksjoner med Aspergillus spp. og NTM kan forekomme.
• Hematogen spredning med disseminert sykdom (≥ 2 infeksjonsfoci) er vanlig (8-40 % av tilfellene), hyppigst til CNS i form av hjerneabscess(er)/ventrikulitt/meningitt.
• Infeksjon i hud (inkl. mycetom), bløtvev og cornea forekommer både som ledd i disseminert sykdom og som følge av inokulasjonssmitte, ev. med assosiert lymfadenitt og/eller spredning til nærliggende muskler, ben og ledd.

Aktuelle infeksjonsmedisinske differensialdiagnoser:

Pulmonale og kutane mykobakterie-infeksjoner (M. tuberculosis og NTM), hjerneabcess med andre mikrober, tularemi, mykoser (f.eks histoplasmose, eumycetoma), aktinomykose og melioidose.

Klinisk mistanke

Klinisk mistanke ved nodulære eller kavitære lesjoner i lunge eller CNS, eller residiverende/behandlingsresistente hud- og bløtdelsinfeksjoner hos immunsupprimerte. Hud- og bløtdelsinfeksjoner etter hagearbeid, dyrebitt eller
-kloring og penetrerende traume også hos immunkompetente. Obs. behandlingsresistent keratitt hos kontaktlinsebrukere eller i relasjon til øyetraumer. Typisk subakutt infeksjonsklinikk.

Mikrobiologi og resistensforhold 

Ved mistanke om Nocardia spp. må mikrobiologisk laboratorium orienteres slik at prøven behandles optimalt (selektive medier og lang inkubasjon). Nocardia dyrkning Direkte mikroskopi med gramfarging av ekspektorat/indusert sputum, BAL, abscessmateriale, vev og spinalvæske kan vurderes (hyfelignende forgreninger ved gramfarging). Mikroben er delvis syrefast og kan også «oppdages» under mykobakteriediagnostikk. Pågående antibiotikabruk må oppgis. Kan påvises ved 16S rRNA-PCR 

Nocardia spp. er ikke en del av normalfloraen i luftveiene og funn representerer derfor svært sjelden kolonisering. Sjeldent funn i blodkultur, men bør alltid utføres da blod kan være det eneste dyrkningspositive prøvematerialet.

Species-identifikasjon er avgjørende fordi fenotypiske resistensmønstre varierer mellom ulike Nocardia spp. Derfor må sikker species-identifikasjon tas hensyn til ved valg av antibiotikaregime.

EUCAST har lenge arbeidet med å etablere kliniske brytningspunkt, men dette eksisterer ikke per 27.09.26. CLSI har fastsatt brytningspunkt for tolkning av en kommersiell mikrobuljongfortynningsmetode, som tilgjengelig litteratur baserer seg på. CLSI-metoden er etablert ved Karolinska universitetssykehus i Stockholm, men det rapporteres derfra at resultatene som oppnås i varierende grad er reproduserbare (muntlig formidling, AFA). Brytningspunktene er heller ikke korrelerte til klinisk utfall. For en gitt Nocardia-art vil det derfor være hensiktsmessig å konsultere relevant litteratur for å identifisere hvilke antibiotika som er mest aktuelle (se avsnitt om behandling). I noen situasjoner, for eksempel ved mistanke om behandlingssvikt eller ved kontraindikasjon mot trimetoprim-sulfametoksazol, kan det være aktuelt å videresende isolat til Karolinska for fenotypisk resistensbestemmelse. Kliniske opplysninger, inkludert aktuell og planlagt terapi MÅ spesifiseres.

Teoretisk kan langvarig behandling medføre seleksjon av bakterier med ervervet resistens, slik at ny prøvetaking må vurderes ved velbegrunnet klinisk holdepunkt for behandlingssvikt et stykke ut i behandlingsforløpet.

Biopsi

Biopsi sendes til histologisk og mikrobiologisk undersøeklse. Histologisk sees oftest nekrose og mikroabscesser med blandet cellulær infiltrasjon (nøytrofile, lymfocytter, plasmaceller og makrofager). Se gramfarging over.

Utvidet diagnostikk

Dersom man finner Nocardia spp. i fokal lesjon, bør man lete aktivt etter flere foci og som minimum utføre CT thorax og MR caput da ev. lesjoner i lunger og/eller CNS har konsekvenser for behandling og prognose. Ekko-kardiografi anbefales ikke rutinemessig da endokarditt er svært sjelden, også ved disseminert sykdom.

Behandlingen individualiseres ut fra infeksjonens lokalisasjon, alvorlighetsgrad og pasientfaktorer som immunsuppresjon. Som et generelt prinsipp bør man lette på immunsupprimerende behandling dersom det er mulig.

Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX), høydose (se tabeller nedenfor) er førstevalg for alle lokalisasjoner.

Behandlingen må baseres på speciesidentifikasjon, er langvarig, krever ofte flere medikamenter (alvorlig sykdom/immunsupprimerte) og iv behandling de første ukene. Derfor må mikrobiolog og infeksjonsmedisiner konsulteres før behandlingsstart. Ved alvorlig sykdom anbefales behandling med to midler.

Behandlingsvarighet og oppfølging

Pga. manglende sikker isolat-spesifikk resistensbestemmelse kreves ekstra årvåkenhet for terapisvikt. Pasienten må følges mht. klinisk, biokjemisk og radiologisk respons. Dette, sammen med grad av immunsuppresjon er førende for behandlingsvarighet. Kontroll 1-3 mnd. etter avsluttet behandling tilrådes.

* Ved predikert følsomhet av middelet basert på sikker speciesidentifikasjon.

¹Behandling med 2 medikamenter til resistens foreligger. Alle 3 medikamenter vurderes gitt samtidig ved livstruende sykdom. Linezolid og aminoglykosid bør ikke gis samtidig pga. antagonistisk effekt.

²Varighet av behandling må vurderes avhengig av klinisk respons inkl. radiologisk resolusjon og grad av immunsuppresjon. Kun hudlesjoner hos immunkompetente pasienter kan behandles i < 6 mnd (unntak: myocetom). Forutsatt iv innledning, god klinisk og radiologisk respons, er det sett god behandlingssuksess for 6 måneders varighet hos pasienter med "Solid Organ Transplantasjon", men beskjedent antall pasienter.

*Justering etter eGFR

Basale smittevernrutiner. Trenger ikke enerom. Smitte mellom mennesker uvanlig, men immunkompromiterte har økt risiko.

Kombinasjonen hiv + nokardiose er meldingspliktig som AIDS. Skriftlig nominativ melding til MSIS (gruppe A-sykdom) og kan meldes via FHI-klinikermelding. Skriftlig kopi sendes til kommuneoverlegen/smittevernlegen i den kommunen der den smittede bor. Dersom den smittede oppholder seg i en annen kommune enn der vedkommende bor, skal melding også sendes til  kommuneoverlegen/smittevernlegen i den kommunen der den smittede oppholder seg.