Immundempende legemidler brukes for å forebygge avstøtning og bevare funksjonen til transplanterte organer og stamceller. Vanligvis brukes en kombinasjon av ulike immundempende legemidler for å oppnå ønsket terapeutisk effekt. Valg av legemidler og intensitet avhenger i utgangspunktet av type transplantasjon og pasientens immunologiske risikoprofil. Immundempingen er som regel intensiv like etter transplantasjonstidspunktet og trappes deretter gradvis ned til et vedlikeholdsnivå. Ofte består vedlikeholdsbehandlingen av et legemiddel som hindrer immunaktivering, et legemiddel som hemmer proliferasjonen av immunceller og et glukokortikoid med bred immundempende og antiinflammatorisk effekt. Behandling av eventuelle avstøtningsepisoder innebærer kortvarig, intensiv medikamentell immundemping.  

Terapeutisk legemiddelmonitorering (TDM) brukes rutinemessig for en del av de immundempende legemidlene. Målinger av legemidlene i blod eller blodplasma danner da grunnlag for å justere doseringen til nivåer som balanserer terapeutisk effekt og lavest mulig forekomst av bivirkninger. TDM utføres hyppig de første ukene etter transplantasjon og deretter med avtakende hyppighet etter hvert som pasienten kommer til stabil fase. TDM brukes som et hjelpemiddel ved siden av andre laboratorietester og symptomovervåkning i oppfølgingen etter transplantasjon, samt i situasjoner hvor utilsiktet variasjon i farmakokinetikken kan forekomme (f.eks. legemiddelinteraksjoner, endret organfunksjon eller komorbiditet).  

Takrolimus

Takrolimus metaboliseres i betydelig grad via enzymet CYP3A5. Om lag 20% av den norske befolkningen uttrykker funksjonelle CYP3A5-enzymer, noe som kan avdekkes ved hjelp av en farmakogenetisk test. CYP3A5 blir rutinemessig genotypet hos organmottakeren før nyretransplantasjon. Startdosen av takrolimus vil da bli tilpasset pasientens genetiske profil. Se CYP3A5 (https://metodebok.no/emne/YKyGnBsn/cyp3a5/klinisk-farmakologi-(ous)) for informasjon om testen. 

TDM av takrolimus utføres vanligvis ved at blodprøve tas i slutten av doseintervallet (bunnkonsentrasjon, C0). Se takrolimus (https://metodebok.no/emne/ryxsfKRH/takrolimus/klinisk-farmakologi-(ous)) for praktisk informasjon om denne analysen.  

I forbindelse med takrolimus-målinger er det også mulig for pasienten å ta blodprøven selv hjemme. Slik selvutført blodprøvetaking innebærer at en liten bloddråpe samles etter stikk med lansett i fingeren. Denne type prøvetaking må koordineres av legen (rekvirenten) som har oppfølgingsansvar for pasienten. Praktisk informasjon til rekvirent vedrørende pasientutført prøvetaking finnes under Selvutført hjemmeprøvetaking (https://www.oslo-universitetssykehus.no/avdelinger/klinikk-for-laboratoriemedisin/avdeling-for-farmakologi/selvutfort-hjemmeprovetaking/). Pasientrettet informasjon om dette konseptet finnes under Hjemmeprøvetaking (https://metodebok.no/emne/mCgcrHbT/hjemmepr%C3%B8vetaking/klinisk-farmakologi-(ous)). 

Ciklosporin

TDM av ciklosporin utføres ved at blodprøve tas i slutten av doseintervallet (C0) eller 2 timer etter at dosen er administrert (C2). De gjeldende transplantasjonsprotokollene definerer om man skal bruke C0 eller C2, eventuelt om de to måletidspunktene skal brukes i kombinasjon. Praktisk informasjon om analysen finnes under ciklosporin (https://metodebok.no/emne/cw8i2f8Y/ciklosporin/klinisk-farmakologi-(ous)). 

Mykofenolat

TDM av mykofenolat er implementert i varierende grad i ulike transplantasjonsprotokoller. Mykofenolatnivået kan kvalitetssikres, og eventuelle utilsiktede variasjoner kan avdekkes, ved å følge med på bunnkonsentrasjons (C0)-nivåer. Det er anbefalt å bruke arealet under plasmakonsentrasjon-tidskurven (AUC) når man skal vurdere hvordan doseringen balanserer mot terapeutisk effekt. I praksis estimeres AUC gjennom doseintervallet på 12 timer ved hjelp av tre blodprøver. Disse tas i slutten av doseintervallet (C0), 30 minutter etter dose og 120 minutter etter dose. Ved hjelp av disse tre prøvene kan man kalkulere etsimert mykofenolat AUC. Kalkuleringen tar høyde for om det gjelder barn eller voksen, samt om ciklosporin brukes samtidig (farmakokinetisk interaksjon); mykofenolat AUC-kalkulatorhttps://anx.no/kalkulatorer/mpa-auc/   
Se for øvrig mykofenolat (https://metodebok.no/emne/xiA8khd9/mykofenolat/klinisk-farmakologi-(ous)) for informasjon om prøvetaking og -håndtering. 

Everolimus og sirolimus

mTOR-hemmerene everolimus og sirolimus brukes vanligvis ikke initialt ved transplantasjon. Bruksomfanget av disse legemidlene er derfor noe begrenset i transplantasjonssammenheng, men de har visse indikasjoner for å bli satt inn i forløpet etter transplantasjon (f. eks. bytte fra kalsineurinhemmer til sirolimus hos levertransplanterte med redusert nyrefunksjon eller dersom levertransplantert pga. malign sykdom). For både everolimus og sirolimus er det vanlig å monitorere bunnkonsentrasjoner (C0). Se everolimus (https://metodebok.no/emne/NhuKEzMJ/everolimus/klinisk-farmakologi-(ous)) og sirolimus (https://metodebok.no/emne/eFjgnfF4/sirolimus/klinisk-farmakologi-(ous)) for informasjon om prøvetaking og -håndtering. 

Azatioprin

Azatioprin har i all hovedsak blitt erstattet av mykofenolat i forbindelse med immunsuppresjon etter transplantasjon. Et gjenværende bruksområde er hos kvinner som ønsker å bli gravide. I nyretransplantasjonsprotokollen endres det immundempende legemiddelregimet slik at azatioprin inngår i kombinasjon med en kalsineurinhemmer og prednisolon hos kvinner med graviditetsønske. Det er anbefalt å genotype TPMT og NUDT15 før oppstart med azatioprin. Redusert eller manglende aktivitet i disse metaboliserende enzymene øker risikoen for azatioprin-indusert hematologisk toksisitet, der dosereduksjon eller alternativt legemiddel må vurderes. TDM av azatioprin utføres ved samtidig konsentrasjonsmåling av 6-tioguaninnukleotider (6-TGN) og metabolitten 6-metylmerkaptopurin (6-MMP).  

Nivået av 6-TGN er assosiert med grad av immundempende effekt samt risiko for hematologisk toksisitet (benmargssuppresjon). Høy 6-MMP er assosiert med økt risiko for levertoksisitet. Genetisk variasjon i TPMT reflekteres i observerte 6-TGN-nivåer (økt 6-TGN ved redusert/manglende TPMT-aktivitet). Vær spesielt oppmerksom på at genetisk variasjon i NUDT15 ikke reflekteres i målinger av 6-TGN. Redusert/manglende NUDT15-aktivitet fører altså med seg økt risiko for hematologisk toksisitet selv uten at nivået av 6-TGN er høyt. For mer praktisk informasjon om analysene, se 6-TGN (https://metodebok.no/emne/X3F2x8qG/6-tioguaninnukleotider-(6-tgn)/klinisk-farmakologi-(ous)), 6-MMP (https://metodebok.no/emne/cGstmSyX/metylmerkaptopurin-(6-metylmerkaptopurin-6-mmp)/laboratoriebok-(sohf)), TPMT (https://metodebok.no/emne/fHLqrda2/tpmt/klinisk-farmakologi-(ous)) og NUDT15 (https://metodebok.no/emne/VWXpDbQz/nudt15/klinisk-farmakologi-(ous)).